Назначение анальгетиков пожилым людям, угнетение дыхания, седативное действие

Назовите анальгетики, которые не следует назначать пожилым пациентам.

Длительно действующие опиоиды, например метадон и пропоксифен. С осто­рожностью назначают морфин, так как его активный метаболит, морфин-6-глюк-уронид, может накапливаться, вызывая заторможенность и дезориентацию. Дли­тельное применение НПВП может осложниться почечной недостаточностью, ЖК кровотечением, поражением сердечно-сосудистой системы.

Всегда уточняйте, какие еще препараты принимает пациент, так как некоторые сочетания препаратов могут вызывать делирий или дезориентацию. При назначении опиоидов и дополнитель­ных препаратов действуйте, как скряга: назначайте минимальную дозу и повышай­те ее как можно медленнее. Будьте внимательны, не назначайте несколько аналь­гетиков одновременно, чтобы не допустить их взаимодействия. Выдайте пациенту и его родственникам просто и разборчиво написанные рекомендации по приему пре­парата.

Насколько часто прием опиоидов вызывает угнетение дыхания?

Опасность вызвать угнетение дыхания — один из основных факторов, заставля­ющих ограничивать право медсестер и других медработников назначать опиоиды. При хронической злокачественной и незлокачественной боли, длительно леченой опиоидами, угнетение дыхания возникает редко. Более уязвимы пациенты, впервые получающие опиоид, особенно в послеоперационном периоде. Знание факторов, предрасполагающих к угнетению дыхания опиоидами, позволяет врачам планиро­вать схемы лечения боли и координировать активность медицинского наблюдения в соответствии со степенью риска. Ниже перечислены факторы риска угнетения дыхания.

Метаболические нарушения:

• печеночная недостаточность;
• почечная недостаточность;
• сепсис;
• гиповолемия.
• Дыхательные нарушения — состояния, ограничивающие газообмен:
• заболевания легких (астма, хроническая обструктивная болезнь легких ХОБЛ);ночное апноэ (задержки дыхания во сне);
• интратекальная анальгезия.
  

Одновременный прием препаратов с седативным действием:"

• других опиоидов;
• седативных/снотворных;
• антидепрессантов (амитриптилин);
• бензодиазепинов (диазепам, лоразепам);
• антигистаминных (дифенгидрамин, гидроксизин);
• противорвотнъгх (прометазин [фенегран], прохлорперазин).

Другие факторы:

• ожирение;
• первое применение опиоидов.

По какой схеме при развитии угнетения дыхания назначают налоксон?

Налоксон (Наркан) — антагонист опиоидов, назначаемый при апноэ или значи­тельном (менее 6-7 дыхательных движений в минуту) угнетении дыхания, предпо­ложительно вызванном опиоидами. При лечении угнетения дыхания содержимое одной ампулы с налоксоном (0,4 мг/мл) разводят в 9 мл физиологического раство­ра и вводят по 40 мкг, или по 1 мл, каждые 2-3 минуты до достижения желаемого эффекта. Цель — устранить угнетение дыхания, не устраняя анальгезию. Действие налоксона короче, чем опиоидов, поэтому в некоторых случаях препарат может пот­ребоваться вводить повторно или непрерывно. На фоне апноэ, остановки дыхания, комы дозу налоксона, как правило, повышают до 2 мг.

31. А.К., 25-летняя афроамернканка, доставлена в ОНП с приступом мучительной боли на фоне криза при серповидно-клеточной анемии. Опишите мероприятия
для облегчения боли.

В первую очередь необходимо провести тщательное непосредственное обследо­вание и установить источник и характер боли. Важно уточнить, в каких дозах А.К. принимала обезболивающие препараты в последнее время, и что спровоцировало данный приступ боли. Нередко пациентов с хронической болью сопровождает их ле­чащий врач, который может описать работникам ОНП анамнез ведения пациента. Полезно записать или занести в компьютер схемы лечения хронического болевого синдрома у пациентов, часто обращающихся в ОНП. Для оценки болевого синдрома можно задать следующие вопросы:

• Расскажите о беспокоящей Вас боли.
• Какими словами можно ее описать?
  • Оцените свою боль по шкале от 0 до 10 баллов; если 0 баллов — боли нет, а 10 — максимальная боль; покажите выраженность боли сейчас, за последние сутки, за последнюю неделю.
  • Где болит?
  • Боль постоянная или приступами?
  • От чего боль уменьшается или усиливается?
  • Чем Вы пробовали лечить боль?
  • Какие лекарства Вы принимали?
    • Как часто Вы принимали обезболивающие?
    • Помогали ли они? На какой срок?
    • Появлялись ли у Вас побочные эффекты: запор, тошнота, сонливость?
      • Пробовали ли Вы для уменьшения боли прикладывать тепло или холод, про­водить релаксационную терапию или массаж?

Она оценивает боль как ноющую и пульсирующую, и на момент поступления выра­женную на 9 баллов по десятибалльной шкале. Обычно боль уменьшалась до уровня 2-3 баллов. А.К. постоянно принимает оксикодон длительного действия (по 80 мг

каждые 8 часов) и, при острой боли, 20 мг обычного оксикодона каждые 3 часа по потребности. Кроме того, при приступах она прикладывает к больным местам грел­ку. Причиной усугубления боли она считает изменение погоды и самостоятельное снижение дозы препарата из-за развития запора. В ОНП в течение 2 часов А.К. вве­дено по 10-30 мг/ч морфина в/в (для уменьшения острой боли), также возобновлен прием назначенных ей препаратов. Интенсивность боли уменьшилась до 5 баллов по десятибалльной шкале. По поводу запора А. К. провели ректальное исследование и назначили слабительные препараты. Пациентке было рекомендовано на следую­щий день посетить лечащего гематолога.