Результативность некоторых форм организации лечебного дела

Как известно, диагностические, лечебные и тактические ошибки, встречающиеся в практике врачей и среднего медицинского персонала любого лечебного учреждения, служат показателями качества медицинской помощи.

Станция скорой медицинской помощи не является исключением в этом отношении. Удельный вес диагностических ошибок врачей и фельдшеров линейных, специализированных бригад и БИТ в группе госпитализированных больных, в разные годы составлял в среднем от 10,2% (1981-1985 гг.) до 8,2-3,8% (1986-1997 гг.). На тактические ошибки в эти же годы приходится 22,5%-30%. Частота и характер дефектов, допускаемых врачами и средним медперсоналом СМП при оказании экстренной помощи, зависят не только от индивидуальных особенностей медицинского работника и качества его подготовки в учебном заведении, но и от уровня организации лечебного дела на станции скорой помощи. Последний в большей степени влияет на возникновение тактических ошибок - наименее изученной области медицинской эрологии (Л.А.Лещинский, 1989; 1993; В.А.Фиалко, 1991; 1992; 1996; 1998). Сказанное подтверждает анализ и экспертная оценка 545 случаев диагностических и тактических ошибок на догоспитальном этапе. Так, среди причин их возникновения, помимо недостатка опыта, преобладали - недисциплинированность медицинских работников (23,6%-36,0%) и организационные недочеты в работе руководителей структурных подразделений и вспомогательных служб ССМП (13,7-25,5%). Об этом же свидетельствуют и материалы о влиянии на происхождение ошибок различных факторов, отраженные в составленной нами "Рабочей классификации факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок" (1991 г. с дополнениями от 1996, 2002, 2003 гг.).

Предлагаемая классификация (см. таблицу 1 и комментарии к ней раздел IV) носит прикладной характер. Она может быть использована руководителями всех уровней в текущей работе при подготовке материалов для разбора дефектов на лечебно-экспертной комиссии (ЛЭК). Кроме того, данная классификация открывает возможности прогнозирования и поиска путей предупреждения медицинских ошибок. Практические врачи могут прибегнуть к помощи классификации как к своеобразной "лоции", ограждающей их от возможных ошибочных действий. При использовании классификации необходимо иметь в виду, что она разработана на основе многолетнего изучения частоты, характера и условий (факторов) возникновения ошибок.

Факторы подразделяются на две основные группы (по принципу противопоставления перспективы возникновения ошибок):

• I) Неизбежные;
• II) Предрасполагающие.

При этом обращает на себя следующее обстоятельство. Изучение механизма происхождения медицинских ошибок позволило нам прийти к выводу (и отразить в классификации), что в одних случаях трудно избежать их возникновения, а в других, особенно связанных с воздействием факторов II группы их появление не является фатальным. Рассматриваемая классификация как раз и позволяет определить конкретные факторы, наиболее "податливые" к устранению или "смягчению" их отрицательных тенденций, с помощью организационно-методических и (или) других мероприятий.

С точки зрения организационного воздействия, из всех 7 предрасполагающих к появлению ошибок факторов (II группа) наиболее "податливы" для устранения: ситуационные (1), этапные (5), организационно-методические (6) и деонтологические (7). Правильно поставленная лечебно-диагностическая работа (ЛДР) позволяет "смягчить" действие и других факторов (методологических - 4). При этом обязательным условием успешности всей организационной работы, направленной на повышение качества оказания экстренной помощи и предотвращение ошибок, должно быть своеобразное сотрудничество между руководством и медицинским персоналом СМП: со стороны руководителей - обеспечение условий для получения необходимых знаний (лекций, семинары, конференции, методические рекомендации, курсы усовершенствования) и контроль выполнения требований; со стороны медперсонала - добросовестное овладение знаниями и практическими навыками, профессиональное применение их, дисциплинированность в выполнении тактических установок и рекомендаций. Кроме того, такое взаимодействие позволяет уменьшить зависимость появления ошибок от индивидуальных качеств медицинского работника (субъективный элемент) и вносит большую объективность в экспертную оценку дефектов, особенно если она проводится на основе стандартов СМП и критериев оценки объема и эффективности оказания мед. помощи выездными бригадами (В.А. Фиалко, А.В. Бушуев, И.Б. Улыбин, 1998).

В условиях обязательного медицинского страхования (с его жесткими требованиями к качеству ЛДР), экспертная оценка дефектов, работа по прогнозированию и предотвращению медицинских ошибок на всех этапах здравоохранения приобретает еще большую актуальность.

Наиболее результативные формы и методы контроля и организации лечебного дела. Тактическая медицина В.А. Фиалко