Синкопальные состояния в практике врача скорой медицинской помощи. Результаты и обсуждение

Полученная клиническая информация, послужившая обоснованием диагнозов по представленным нозологическим группам, выглядела следующим образом. Приступ развился впервые в 14% всех случаев.

Из них в I гр. у 37%, во II - у 51% больных. По данным анамнеза - синкопальные состояния развивались главным образом на фоне ИБС (41,5%), и ГБ (20%) и др. заболеваний (ЦВН, ВСД, остеохондроза - суммарно - 13,8%). “Синкопы” в сочетании с судорожными припадками (II гр.) возникали, преимущественно, на фоне хронического алкоголизма (42%) и эпилепсии (предположительно) в 17%, а также ЦВН 14%, ЧМТ -6%. К моменту приезда бригады более 1/3 больных не предъявляли никаких жалоб (в I гр-16%, во II гр. - 54%). Олигосимптоматика (менее 3 симптомов у одного больного) наблюдалась в 38,5% (наиболее выраженная у больных с синкопальными состояниями: 47% , против 30% во II гр.). На фоне олигосимптоматики все же можно было выделить такие признаки как: в I группе - слабость (58,4%), потеря сознания (этот признак встречался примерно с одинаковой частотой в обеих группах: 46,1-43,0), головокружение (41,5%), что в 2 раза чаще, чем во II группе; холодный пот (16%), тошнота (12%). Эти данные свидетельствуют о выражености гиподинамического (гиповолемического) синдрома, подтвержденного и объективными признаками: гипотония (48%), ортостатические реакции (в т.ч. “туалетный синдром”в 14%, по В.А. Фиалко, 1997), тахиакардия - 10,7%. Таким образом, гиподинамический (гиповолемический) синдром следует отнести к ведущему симптомокомплексу, характерному для I группы больных.

Во II группе, прежде всего, обращает на себя частое сочетание: изменение сознания (по шкале Глазго - чаще оглушение и лишь в 1 случае - кома) и судорожного синдрома (суммарно в 54% случаев) в комплексе с гипертензивным синдромом (головная боль - 23%, повышенное АД - 62%). Больные II группы также резко отличались от I гр. по тяжести состояния. Тяжелое состояние отмечалось соответственно, в 66% и 18,5%; Изменение неврологического статуса в 23 % (против 3% в I гр.). На фоне отсутствия жалоб у 36% пациентов, на момент осмотра, и нозологического анамнеза (или невозможности его собрать) в 1/4 случаев (наиболее часто, именно во II гр.), - невербальная клиническая информация в этих условиях представляла наибольшую диагностическую ценность. Тем более, что объективные признаки в противовес жалобам, к приезду бригады сохранялись более длительное время. Изменения на электрокардиограмме различного характера встречались в 22% всех случаев, где проводилось ЭКГ обследование (в основном в I группе), дополняя клиническую характеристику в 2х нозологических группах. По своему характеру ЭКГ изменения распределялись следующим образом: ранние очагово-ишемические изменения в миокарде левого желудочка в виде особой формы “косонаправленного вверх от изолинии интервала S-Т”, без смещения точки j -20% (впервые описание признака дано - В.А.Фиалко, 1968; В.И.Белокриницким, 1971, Екатеринбург); нарушения ритма и проводимости -15%; причем, у 2/3 больных - признаки нарушения внутрижелудочковой проводимости; рубцовые изменения в миокарде лев. желудочка - 10%. Для обеих нозологических групп был характерен регресс симптоматики заболевания по данным “анамнеза приступа” и (или) в процессе наблюдения больного в динамике (там, где условия позволяли), соответственно, 86% и 80%. Неустойчивость симптоматики ( или т.н. “дрейф клиники”) чаще отмечалась в I гр. (9,2% против 3%), как при анализе клинических, так и параклинических признаков (что соответствует и ранее полученным данным при изучении острой стадии некоторых ургентных заболеваний на ДГЭ и в клинике (В.А.Фиалко, 1996; В.П.Дитятев с соавт., 1999; И.В.Лещенко, с соавт., 1998; В.А.Козлов с соавт., 2000).

В итоге, на основе полученных результатов клинико-статистического изучения 2х жизнеопасных полиморбидных синдромов: синкопального, судорожного и их сочетаний по материалам СМП и литературным данным, нами была предпринята попытка разработки классификации факторов патогенеза, предопределяющих возникновение пароксизмальных расстройств сознания, в наиболее приемлемой для догоспитального этапа форме. В основу классификации положен клинико-патогенетический принцип, учитывающий основные виды патологических процессов, имеющих связь с возникновением синкопальных состояний, которые, в то же время, являются сами клиническими масками, как правило, в начальном периоде каждой из указанных патологий.

Классификация факторов патогенеза синкопальных состояний