К методологии изучения особенностей диагностики неотложных заболеваний во внебольничных условиях и в клинике

Важность совершенствования качества диагностики неотложных заболеваний и острых травм в условиях скорой медицинской помощи – не подлежит сомнению. Актуальность темы усилилась в настоящее время в связи с реформированием службы СМП в России, а также – с расширением правового участия пациента в лечебно-диагностическом процессе («Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», М., 22.07.1993 г., № 5487).

В то же время частота диагностических ошибок врачей и фельдшеров СМП (по данным разных авторов) колеблется в среднем от 10% до 3% в динамике. Благополучные на первый взгляд статистические данные не дают полного представления об истинном положении дел в этом вопросе. Это связано с применением на станциях СМП устаревшей методикой анализа качества диагностики только в группе госпитализированных больных (по данным стационаров). Такие данные не включают все расхождения диагнозов врачей СМП и врачей стационаров, в частности, связанные с гипердиагностикой и нередко имеют субъективный оттенок.

Сравнение с удельным весом ошибок в группе больных с неотложными состояниями, оставленных бригадами СМП по разным причинам на дому - подтверждают сказанное: частота ошибок здесь достигает 15% (В.А. Фиалко, В.И. Белокриницкий, 1997). Распределение диагностических ошибок по видам нозологии в разные годы:

• - о. инфаркт миокарда -4,0-5,0%;
• - нестабильная стенокардия - 2,0-10,0%;
• - пневмонии -15,0-17,0%;
• - заболевания острого живота 10,0-11,0%.

Из них наиболее высокий процент ошибок приходится на: непроходимость кишечника - 22,0-27,0%; прободную язву желудка и 12-перстной кишки 23,0-26,0%; желудочно-кишечные кровотечения - 22,0%.

Существуют проблемы в методологии обучения будущего врача, диагностике в которой преобладающее место отводится по традиции «нозологическому» мышлению, громоздкой схеме сбора клинической информации и объективных данных без учета специфики работы врача СМП в условиях тройного дефицита (времени, клинической информации, ресурсов). Тоже и в отношении методологии изучения клинического течения неотложных заболеваний, когда не учитывается количество и качество симптомов в зависимости от стадии заболевания (в частности из-за недостаточной изученности особенностей клинических проявлений внезапных заболеваний в I (острой) стадии, в которую чаще всего и попадают врачи СМП). В современных учебных пособиях для студентов и врачей отсутствуют данные (за редким исключениями: М.А. Кацадзе, 2001, В.Е. Марусанов, 2001) о диагностических и дифференциально-диагностических подходах в этих ситуациях. Причинами такового явления служат: с одной стороны – то обстоятельство, что клиницисты, пишущие учебники и работающие, как правило, на стационарных базах, реже, чем врачи СМП, видят больных в острейший период заболевания (а если и видят, то уже после проведенных лечебных мероприятий СМП, изменяющих клинику болезни). А с другой стороны – сложившиеся традиции, в силу которых, материалам догоспитального этапа не придается должного значения (т.н. «доминантный синдром»). В подтверждение сказанному приводим следующую таблицу.

Таблица 1

Количественное описание набора симптомов в учебниках и руководствах по неотложной помощи, и по данным наблюдений в условиях СМП.

(А.В. Фиалко, 1996-1998 гг.)