Взаимоотношение диагностики и тактики на догоспитальном этапе.

Общеизвестно, что наряду с диагностикой, неотъемлемой и важной частью лечебно-диагностического процесса является тактика, приобретающая нередко первостепенное значение в условиях СМП.

В то же время ряд важнейших проблем, связанных с тактикой на догоспитальном этапе (как частного, так и особенно, общего характера), до сих пор недостаточно изучен и они не нашли еще полного отражения в медицинской литературе. К ним относятся: разделение тактики на общую (определяющую основные принципы осуществления тактических решений) и частную (применительно к конкретным заболеваниям): конкретизация мероприятий, составляющих основу тактики выездных бригад (ОТВБ); взаимоотношение диагностики и тактики (что первично, что вторично?); ее превентивный характер; определение понятия тактической ошибки; частота, характер и виды ошибок, экспертная оценка, классификация факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических дефектов; ситуации и заболевания, относящиеся к группе риска; - основные принципы осуществления  тактических мероприятий выезными бригадами; пути и методы предупреждения  ошибок.

В настоящей работе, отражающей многолетний опыт автора по изучению указанных проблем, представлены варианты решения некоторых из них и результаты внедрения в практику СМП.

Отсутствие достоверных статистических сведений о частоте и видах тактических ошибок породило неверное, но распространенное представление о том, что в медицине в основном, встречаются ошибки в области диагностики (Г.Скрипкару, Т.Чорня, 1983 г.).

В связи с этим были подвергнуты анализу материалы лечебно-экспертной комиссии по разбору лечебно-диагностических дефектов врачей и фельдшеров СМП – 350 случаев. Из них до 30% пришлось на тактические ошибки, что в несколько раз превышает % расхождений диагнозов врачей  и фельдшеров СМП со стационарными.

По данным Н.И.Краковского и Ю.Я.Грицмана (1959 г.) в хирургии тактические ошибки составляют  24-25% всех хирургических ошибок.

Установлено, что тактические ошибки сами по себе в “чистом” виде встречаются редко – до 6%. Обычно же они сочетаются с диагностическими ошибками (94%), отходя как бы на 2-й план и создавая видимость благополучия в отношении тактической  грамотности медицинского персонала.

При анализе тактических ошибок по причинам и видам выявлено, что среди причин преобладают:

• -         недисциплинированность 36%
• -         недостаточные знания  по вопросам тактики  - 30%
• -         организационного характера –25,5%.

По видам наиболее часто – нарушение правил траспортировки – 38%.

Примечание. В дальнейшем в результате разработки и внедрения в практику бригад СМП “тактического алгоритма” произошли изменения положительного характера в ряде показателей (см. соответствующие публикации).

Изученные материалы легли в основу определения понятия – “тактическая ошибка”.

Детальный анализ причин диагностических и тактических ошибок позволяет выделить ситуации и заболевания, относящиеся к “группе риска”, при которых наиболее часто возникают ошибки.

Системный анализ медицинских ошибок (“медициснкая эрология”), проведенный автором (1991 г.) по материалам ЛЭК, сопоставление результатов с литературными данными (А.С.Димов, 1985 г., Л.А.Лещинский, 1989 г.) показали, что вопрос о происхождении тактических ошибок в условиях скорой помощи практически не изучен. Существующие классификации медицинских ошибок, построение  на основе причинно-видового принципа, не учитывают роль факторов (условий), определяющих и сами причины, и характер ошибок, а самое главное, обладающих провоцирующим влиянием на возникновение ошибок.

В связи с этим представляется целесообразным применить принцип классификаций не самих ошибок, а факторов, имеющих ключевое значение в их происхождении. Несмотря на многообразие, все факторы в прогностическом отношении правомерно подразделить на 2 основные группы (таблица 1).

1. Факторы, неизбежно приводящие к возникновению ошибок.
2. Факторы, предрасполагающие к возникновению ошибок.

Как те, так и другие могут носить “объективный”, “субъективный” или смешанный характер.

Предрасполагающие факторы подразделяются на:

1. Ситуационные
2. Гносеологические
3. Психологические
4. Методологические
5. Этапные
6. Организационно-методические
7. Этико-деонтологические.

Изучение предрасполагиющих факторов дает ключ не только к пониманию явлений, провоцирующих ошибочные действия медицинского персонала, но и прогнозированию их и поиску конкретных путей и методов предотвращения перехода возможных ошибок – в действительные. Причем, не только на основе активизации образовательного процесса, но и мер организационно-методического характера

С точки зрения эффективности воздействия из 7 “предрасполагающих” факторов наиболее податливы: ситуационные (1), этапные (5), организационно-методические (6) и деонтологические (7).

Полученные данные легли в основу разработки “стандартов скорой медицинской помощи”, методологии экспертной оценки ошибок медперсонала, позволили разработать более четкие приемы и методы для решения ряда сложных в тактическом отношении задач и закрепить их в приказах и методических рекомендациях.

Далее читайте. Основные принципы и правила транспортировки больных и пострадавших, находящихся в тяжелом состоянии.