Виды внутриутробных травм, прерывание беременности

Из материалов американской неотложной медицины

Назовите наиболее часто встречающиеся виды внутриутробных травм

Прямые повреждения плода при закрытой травме редки (менее 1 случая на 10 ООО родов), поскольку околоплодные воды служат естественным амортизатором. Чаще всего встречаются переломы черепа и внутричерепные кровоизлияния при затылоч­ном предложатш плода и переломе костей таза у матери. Несмертельные травмы плода могут полностью излечиться до родов, но доказать связь остаточных повреж­дений (особенно неврологических) с давней травмой удается редко.

В литературе описаны изолированные переломы нижней челюсти, ключицы» позвонков и каждой из длинных костей, которые во внутриутробных условиях заживают долго.

Существует ли связь между травмой и преждевременным прерыванием беременности?

Точно установить причинно-следственную взаимосвязь между травмой и пре­ждевременным прерыванием беременности нелегко, поскольку самопроизвольным абортом заканчиваются 20% всех беременностей. Прерывание беременности, проис­ходящее в течение нескольких дней после травмы, могло начаться еще до нее. Травма эмбриона или плода может привести к прерыванию беременности только через не­сколько недель или месяцев.

Каково значение влагалищного кровотечения после травмы?

Влагалищное может быть первым признаком отслойки плаценты,

самопроизвольного аборта или преждевременных родов. Оно также может быть свя­зано с травматическими повреждениями половых путей. При осмотре отметьте нали­чие, количество, цвет и консистенцию выделяющейся из влагалища крови.

Помимо повреждения матки, какие повреждения могут наблюдаться у матери?

• Кровотечение в параметрий.
• Разрыв печени или селезенки.
  • Разрыв эпигастральных сосудов, который может имитировать картину острого живота или скрытой отслойки плаценты.
  • Перфорация кишечника, вызванная проникающим ранением брюшной по­лости.
• Забрюшинная гематома, осложняющаяся шоком.
• Разрыв органов брюшной полости.

Назовите приоритеты при оказании неотложной помощи беременным пациенткам с травмой.

Медицинскую помощь беременной пациентке с травмой необходимо оказывал коллективно, с участием специалистов по неотложной помощи, травматологов и аку­шеров. Диагаостический поиск и исходы различных случаев зависят от типа повреж­дения, гестационного возраста и сопутствующих осложнений.

Порядок реанимационных мероприятий (ABC):

• Восстановите и поддерживайте свободную проходимость дыхательных путей. Если требуется экстренная интубация трахеи, подготовьте пациентку и обору­дование для быстрой последовательной интубации и/или интубации с приме­нением медикаментов, для очищения дыхательных путей и для крикотиротомии. Для уменьшения аспирации во время введения трубки выполните прием Селлика.
• Вне зависимости от наличия беременности важнее всего немедленно начать реанимационные мероприятия. Прежде всего обеспечивают реанимацию и стабилизацию состояния матери, поскольку жизнь плода зависит от жиз­ни матери. Ранние активные реанимационные мероприятия проводят мате­ри, поскольку состояние плода зависит от стабильности состояния матери, а компенсаторные реакции материнского организма могут нарушать крово­снабжение плода. Риск нарушения проходимости дыхательных путей или газообмена
• При адекватном самостоятельном дыхании проводите пациентке ингаляцию 12-15 л/мин кислорода через плотно посаженную маску, пропускающую воздух только в одном направлении, для уменьшения или предотвращения гипоксии, даже если признаков дыхательной недостаточности у матери нет. Важно помнить, что кровь плода обычно насыщена кислородом не полно­стью, и форма кривой диссоциации оксигемоглобнна у плода другая. Для плода может быть полезным даже небольшое количество дополнительного кислорода.
• При вентиляции с помощью мешка Амбу и маски в связи с замедленным опо­рожнением желудка увеличивается риск аспирации. При дыхательной поддер­жке для опорожнения желудка и защиты дыхательных путей показана ранняя установка орогастрального или назогастрального зонда (НГЗ).
• Примите меры для предотвращения рвоты и подготовьте для работы отсос. Риск кровопотери у матери на фоне дефицита ОЦК и клеточной гипоксии в свя­зи с шоком:

• Если гестационный превышает 24 недели, не укладывайте пациентку на спину, чтобы избежать развития гипотонии. Проведите маневр для смеще­ния матки с нижней полой (см. вопрос 14).
• Поддерживайте достаточный ОЦК, внутривенно через толстый (14-16G) ка­тетер вводя подогретый физиологический раствор или раствор Рингера с лак-татом. Гипотония, допустимая в других случаях, может для беременной жен­щины с травмой и для плода оказаться смертельно опасной.
• При очень быстром введении жидкости в связи со снижением коллоидно-осмо­тического давления и просачиванием плазмы из сосудистого русла у пациент­ки может развиться отек легких. Если у пациентки кислородо-транспортная способность крови критически снижена, своевременно оцените потребность в переливаниях крови и ее компонентов (эритроцитарной массы).
• Проведите стандартный набор исследований при травме: обгцеклинический анализ крови (OAK), показатели свертывания крови, анализ мочи, определение и ее совместимости с донорской кровью, скрининг на ДВС.
• Учитывая риск токсического действия на плод или индукции шунтирование маточного кровотока, назначать лекарства беременным следует с осторожностью.
• Однако, если после адекватного восполнения ОЦК и купирования кровотече­ния гипотония сохраняется, для спасения жизни матери могут оказаться необ­ходимы вазопрессорные и инотропные препараты.
• Травма груди:

• При отсутствии противопоказаний установите пациенткам со среднетяжелыми и тяжелыми травмами постоянный мочевой катетер для оценки объема вы­деляемой мочи и для декомпрессии мочевого пузыря.
• По показаниям установите НГЗ или орогастральный зонд для уменьшения риска аспирации и декомпрессии желудка.

• Повторно проведите полное обследование всех систем организма.
  • Отслеживайте высоту стояния дна матки, матки, положение плода, вы­деления из влагалища, частоту СП и двигательную активность плода. При наличии сокращений оцените сглаживание шейки матки, если для этого ис­следования нет противопоказаний. Как можно раньше начинайте постоянный мониторинг состояния плода.
  • При отсутствии влагалищного кровотечения подготовьте пациентку к осмотру в зеркалах.
  • Для диагностики разрыва плодных оболочек измерьте рН влагалищной жид­кости с оценкой феномена арборизации. рН = 7 свидетельствует о наличии околоплодных вод. В норме рН влагалища равен 5.

• Осмотрите для выявления разрывов и костных фрагментов, обна­ружение которых может указывать на перелом костей таза.
• Проведите целенаправленное Скрининговое Обследование матки и брюшной полости при Травме с дополнительным УЗИ (СОТУ).