Отслойка плаценты, причина гибели плода, повреждения плаценты

Из материалов американских коллег

Почему наиболее частой причиной гибели плода, связанной с травмой, является отслойка плаценты?

Она происходит в 5% случаев тяжелых автомобильных аварий после резкого тор­можения и более чем в 40% случаев автоаварий, повлекших за собой тяжелые ту­пые травмы живота. В момент удара матка расплющивается вдоль брюшной стенки. Возникающие при этом в околоплодных водах волны приводят к быстрой смене фаз удлинения и укорочения матки, довольно эластичной, по вертикальной оси. Нерас­тяжимая плацента не может следовать за этими движениями стенки матки, поэтому она отрывается от точек своего прикрепления к матке. Прекращение кровообращения в системе мать-плод вызывает у матери и гипоксию у ребенка. Уровень материнской смертности в среднем не превышает 1%, тогда как уровень внутриут­робной смертности может достигать 100%. Степень опасности для плода зависит от размеров отделившегося участка плаценты. При отслойке менее 25% исход может быть благоприятным, но при отслойке более 50% гибель плода неизбежна. Часто от­слойка плаценты осложняется преждевременными родами. В 30% случаев отслойка происходит в первые 48 часов после травмы; наблюдать за пациенткой необходимо как минимум сутки.

Опишите клинические проявления отслойки плаценты.

Начальные симптомы могут быть различными в зависимости от размера отделив­шейся части плаценты и от объема кровопотери. Выясните у пациентки наличие сле­дующих симптомов:

• внезапное появление острой постоянной боли в животе;
  • локальная ригидность матки и тетанические сокращения мышц (доскообраз-ный живот);
• увеличение высоты дна матки;
• формы матки;
• влагалищное кровотечение темно-красного цвета (наблюдается в 80% случаев);
• признаки уменьшения объема циркулирующей крови и шока;
• преждевременные роды;
  • патологическое состояние плода; изменение частоты СП (в норме     120-160 уд./мин);
• ДВС-синдром.

Назовите основные задачи при оказании помощи пациенткам с предполагаемой или диагностированной отслойкой плаценты.

• Мониторинг основных физиологических показателей организма матери каж­дые 15 минут до стабилизации ее состояния.
• Постоянный мониторинг СП; по возможности с использованием УЗИ и вызо­вом акушерки.
• Измерение высоты дна матки и окружности живота каждые 30 минут.
  • У пациенток с 20-й недели беременности желательна постоянная электротоко-графия (измерение частоты сердцебиения плода и сокращений матки).

Оценка вида сокращений матки, вида децелераций СП и вариабельности сер­дечного ритма плода.

Оценивать данные мониторинга состояния плода желательно совместно с аку­шеркой или врачом-гинекологом.

Выявление симптомов ДВС: неконтролируемое кровотечение из мест уста­новки внутривенных катетеров, из слизистых оболочек и ран; петехии, экхимозы и появление гематом; тромбоз сосудов конечностей, проявляющийся цианозом и мраморностью кожи; уменьшение диуреза, снижение оксигена-ции крови.

Лабораторные исследования в динамике: уровень фибриногена, тромбоцито-пения, а также удлинение протромбинового времени, ЧТВ, времени свертыва­ния крови.

Пробу Клейхауэра-Бетке (КБ) часто проводят в рамках стандартного обсле­дования беременных пациенток с травмами, но ее значение остается спор­ным. До настоящего времени не доказаны ни ее эффективность для прогно­зирования риска развития осложнений и смертности как для матери, так и для плода, ни диагностическая значимость для подтверждения отслойки плаценты. Muench с соавт. (2004) пришли к выводу, что отрицательный ре­зультат пробы КБ исключает риск преждевременных родов, а положитель­ный — указывает на необходимость тщательного наблюдения за состоянием плода, включая электронное мониторирование и повторное проведение про­бы КБ каждые 6-12 часов для выявления воздействия отслойки плаценты на плод. Результат пробы КБ у пациенток с серповидно-клеточной анемией может быть ложноположительным в связи с наличием фетального гемогло­бина и талассемии. В этих случаях эритроциты матери могут выглядеть как фетальные. При измерении объема трансплацентарной кровопотери пробу КБ могут полноценно заменить или даже превзойти проточная цитометрия или использование моноклональных антител к фетальному гемоглобину, а также флуоресцентная микроскопия.

Опишите прямые повреждения плаценты.

При прямом приложении силы противоудара могут происходить разрывы пла­центы, хотя при закрытой травме они встречаются редко. При переднем расположе­нии плаценты первичные силы замедления, приложенные к передней стенке матки, вызывают смещение плода вперед. Околоплодные воды несжимаемы и позволяют плоду смещаться вперед, что вызывает удар по плаценте довольно значительной силы, ее полный разрыв или неравномерные разрывы плодной поверхности. После разрыва плацентарное нарушается, происходит кровотечение из со­судов плода, и плод гибнет внутриутробно.