Нормальные физиологические изменения при беременности

Из материалов американских коллег

Назовите нормальные физиологические изменения при беременности, влия­ющие на гематологические показатели.

Объем плазмы крови начинает увеличиваться на десятой неделе, чтобы запол­нить маточно-плацентарную сосудистую сеть. К тридцать второй неделе объем увеличивается на 35-50%, или на 40-70 мл/кг (до 1200-1600 мл), и к моменту родов достигает 7-8 л. Эта гиперволемия может маскировать постепенную поте­рю крови до 30% объема циркулирующей крови — ОЦК (1500-2000 мл), или ост­рую кровопотерю до 25% ОЦК, и только затем появятся заметные изменения ос­новных физиологических показателей организма матери.

В среднем беременная женщина может перенести кровопотерю до 1500 мл (30-35%) ОЦК без развития выраженной гипотонии. При кровопотере основные физиологические показатели организма матери могут сохраняться за счет гипоперфузии матки, что подверга­ет плод угрозе ранней гипоксии. При шоке у матери внутриутробная смертность составляет 80%.

Общий объем эритроцитов увеличивается в результате выработки эритропоэтина плацентой для обеспечения потребности плода в кислороде на 20-35% (25-30 мл/кг). В связи с тем что объем плазмы увеличивается больше, чем объем эритроцитов^ у беременных женщин развиваются физиологическая анемия и легкая утомляемость.) Гематокрит, до беременности в норме составляющий 40-45%, может уменьшиться на 10-12 г/дл, и к тридцатой неделе беременности в результате гемодилюции, вы­званной ростом объема плазмы, достичь уровня 32-34%.

Лейкоцитоз наблюдается во второй половине беременности и в течение родов, при этом количество лейкоцитов составляет 12 000-18 000/мкл. При стрессе уро­вень лейкоцитов может повышаться до 25 000. Лейкоцитарная формула и количес­тво тромбоцитов не изменяются.

Факторы свертывания: скорость оседания эритроцитов в результате увеличе­ния количества фибриногена (от 80-180 мг/дл до 350-450 мг/дл) повышается. При беременности повышается свертывающая способность крови и увеличива­ется риск развития тромбоэмболичсских осложнений. Под влиянием эстроге­нов в печени увеличивается выработка фибриногена (в 1,5 раза по сравнению с нормой) и факторов VII, VIII, IX, X и XII, уменьшается выработка активатора плазминогена (фибринолитическая активность), что может привести к спонтан­ному тромбообразованию и нарушению тромболиаиса, особенно если женщина малоподвижна. Однако при возникновении кровотечения эти изменения могут сыграть положительную роль.

Как матка, так и плацента содержат большое количество тромбопластина. При его высвобождении может быстро развиться синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). При отслойке плаценты, вызывающей ДВС, уровень фибриногена часто снижается. Такое снижение и другие симптомы, предвещающие ДВС, могут быть пропущены, если не знать о физиологическом повышении уровня фибриногена при беременности. Как протромбиновое время (ПВ), так и частичное тромбопластиновое время (ЧТВ) во время беременности немного снижаются. При необходимости применения антикоагулянтов чаще назначают гепарин, поскольку варфарин проходит через плаценту.

9. Какие нормальные физиологические изменения при беременности влияют на результаты обследования и лечения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)?

Брюшная стенка. брюшины снижена. Общая слабость и рас­тяжение брюшной стенки часто скрывают типичные признаки повреждения внутри-брюшных органов (мышечную защиту, ригидность и симптомы раздражения брюшины) и снижают надежность оценки состояния органов брюшной полости при травме с помощью пальпации.

Содержимое брюшной полости. Пространственное расположение органов брюш­ной полости по мере роста матки изменяется: тонкий и другие органы сме­щаются латерально и краниально, что изменяет зоны иррадиации боли. Объемная матка мешает попыткам пропальпировать органы и объемные образования в брюш­ной полости, что уменьшает возможности клинической диагностики внутрибрюшно-го кровотечения.

Желудок и ЖКТ

Нарушение деятельности пищеводно-желудочного сфинктера на фоне угнетения моторики желудка под действием прогестерона приводит к замед-] лению опорожнения желудка, удлинению пассажа пищи по кишечнику и увеличению желудочной секреции. Все эти изменения способствуют развитию изжоги и запоров, а также могут повысить риск рвоты и аспирации при травме или интубации; также они могут имитировать картину пареза кишечника («гробовую тишину»). Кишечник! сдавлен, что повышает риск его значительного травмирования. В течение третьего триместра беременности находится в правом верхнем квадранте живота.

Печень и селезенка. Эти органы несколько растянуты, сдавлены или смещены, что увеличивает их подверженность травмам и разрывам. Уровни аспартатами-нотрансферазы (ACT) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) нормальные; уровень ще­лочной фосфатазы (ЩФ) повышен (вырабатывается плацентой).