Гемоторакс

Что такое гемоторакс?

Гемоторакс — это скопление в плевральной полости крови. При рентгеногра­фии или КТ груди его легче всего обнаружить при положении пациента стоя, так

как в положении лежа жидкость растекается и становится малозаметной.

Од­нако при большинстве травм необходимо соблюдать меры предосторожности в отношении позвоночника, поэтому пациентов нельзя усаживать; врачам-клини­цистам приходится проводить диагностику по исходной рентгенограмме. Легочные поля на рентгенограмме со стороны гемоторакса часто диффузно затенены, и это за­тенение необходимо дифференцировать с ушибом легких. Источником кровотечения обычно являются поврежденные межреберные сосуды, а иногда — крупные легочные сосуды, или аорта.

Опасно ли при гемотораксе устанавливать плевральную дренажную трубку?

Да. При большом гемотораксе дренирование плевральной полости может на ран­них сроках привести к исчезновению защитного влияния тампонады плевральной полости скопившейся кровью и вызвать значительное .

Что необходимо предпринять, если по плевральной дренажной трубке отходит большое количество отделяемого?

• Провести аутотрансфузию. Системы для аутотрансфузии работают по-разному, и их необходимо освоить заранее, так как действовать требуется быстро. В некоторых центрах для предотвращения образования тромбов ис­пользуют антикоагулянт, например цитроглюкофосфат (ЦГФ) или нитрат­ную глюкозу (АЦГ); в других центрах антикоагулянты не применяют, так как свободная кровь в плевральной полости не содержит фибрина и не должна свертываться. Если в отделении используется антикоагулянт, постарайтесь распределить его по поверхности фильтра, чтобы через него прошло как мож­но больше крови.
• Убедитесь, что в отделении переливания крови есть запас крови соответствую­щей группы, и туда сообщили о потребности в ней.
• Вводите жидкости и компоненты крови через систему быстро и в подогретом состоянии, так как при снижении температуры может развиться коагулопатия. Кровь для аутотрансфузии из плевральной дренажной трубки подогревать обычно не требуется.
• Подготовьтесь к возможному проведению торакотомии в ОНП или к быстро­му переводу пациента в операционную.

Какой минимальный и максимальный объем крови можно вводить при аутотрансфузии?

Большинство травматологических центров рекомендуют проводить аутотрансфу­зию не более 1500 мл крови. Системы, предназначенные для использования во время операций (например, cell-saver), снабжены сложными механизмами для отмывания клеток, что позволяет снизить риск развития некоторых осложнений массивной ау­тотрансфузии, в том числе закупорки сосуда тромбом, контаминации, гипотермии токсического действия цитрата. Отмывание клеток при работе устройства cell-saver во время операции повышает риск развития коагулопатии в связи с потерей факто­ров свертывания. Обычно взрослым пациентам переливают не менее 400-500 мл соб­ственной крови, так как при меньших объемах кровопотери проводить переливание с физиологической точки зрения нецелесообразно.

Каковы задачи медсестры при введении плевральной дренажной трубки?

• Подобрать дренажную трубку подходящего размера. При значительной травме у взрослых используют дренажную трубку 36-40-го калибра по Френ­чу. Рекомендация специалистов по судебной медицине: врач не должен устанав­ливать плевральную дренажную трубку через место проникающего ранения (то есть через колотую или огнестрельную рану). Если ранение криминальное, представителям органов правопорядка и специалистам по судебной медицине может потребоваться обследовать входное и выходное отверстия.
• Настроить и подключить устройство для дренирования плевральной полости и отсос. Необходимо хорошо знать принципы работы сухих и влажных дренаж­ных систем, а именно клапанов, которые предотвращают попадание воздуха в плевральную полость, а также принципы контроля объема отсасываемых жидкости/воздуха. Если врач устанавливает дренажную трубку быстро, и дре­нажная система ему требуется немедленно, перед подключением к катетеру заполните клапан жидкостью. Водный клапан необходим для безопасности пациента. Приемную камеру насоса можно заполнить жидкостью и после при­соединения трубки плеврального дренажа. Избыточное образование пузырей просто создаст шум и ускорит испарение воды. В некоторых отделениях ис­пользуют «сухую» систему, в которой заполнять водный клапан и приемную камеру насоса жидкостью не нужно.

• Наложить повязку. Чаще всего на область введения трубки накладывают пропитанную вазелином марлевую повязку, чтобы обеспечить окклюзию, и сверху дополнительную абсорбирующую марлевую повязку, которая впи­тывает жидкость из места введения катетера. В некоторых учреждениях пе­решли к использованию сухой марлевой повязки, чтобы избежать мацерации кожи. Очень важно закрепить повязку, катетер и места соединения катетера лентой. Сам катетер необходимо прикрепить к телу пациента на расстоянии от места наложения повязки, чтобы неожиданный рывок не привел к смеще­нию катетера.
• Провести рентгенографию груди. Рентгенография после установки катетера необходима для того, чтобы определить правильность его установки и умень­шение объема пневмоторакса и гемоторакса.
• Уменьшить боль. При возможности, врач должен перед введением иглы провести блокаду лидокаином и подождать до наступления анадгезии. Если состояние пациента стабильное, необходимо вводить внутри­венно. Если состояние пациента критическое, целесообразно применять методы отвлечения его внимания и обеспечить ему психосоциальную под­держку.