Механизм образования переломов у детей и у взрослых

Из материалов американских коллег

Одинаков ли механизм образования переломов у детей и у взрослых?

Нет. Ребра у детей деформируются легче и содержат упругий хрящ. Это не озна-^ чает, что травм грудной клетки у детей возникает меньше. Удары значительной силы могут достигать внутренних органов, не вызывая перелома покрывающих их ребер и подозрений на наличие повреждения.

Как называют состояние, при котором два или более рядом расположенных ребра ломаются в двух или более местах, образуя свободно двигающийся сегмент
грудной клетки?

Флотация сегмента грудной клетки.

Как обнаружить флотацию сегмента грудной клетки без рентгенографии?

При тщательном исследовании спонтанных дыхательных движений можно заме­тить, что придыхании часть стенки грудной клетки смещается в другую по сравнению с остальной грудной клеткой сторону. Обычно флотирующий сегмент смещается на вдохе (т.е. при опускании диафрагмы) внутрь, а на выдохе — кнаружи. Этот тип дви­жения называют парадоксальным. В норме механика дыхания зависит от жесткости грудной стенки, позволяющей развить в груди разрежение, приводящее к вдоху. При наличии флотирующего сегмента жесткость грудной стенки уменьшается, что повы­шает работу системы дыхания. Чтобы заметить парадоксальные движения незначи­тельного объема, осматривать грудной клетки может потребоваться со стороны ног пациента на уровне каталки. Оценить характер движения грудной клетки с высоты своего роста, стоя у края кровати пациента, Сложнее. Если у пациента из-за болезненности наблюдается защитное напряжение мышц, парадоксальное движение может быть незаметным, пока пациент не утомится. Значительно сложнее заметить

флотацию задней стенки грудной клетки, так как мускулатура там развита больше, а также потому, что при первичном осмотре пациент обычно лежит на спине. В области флотирующего сегмента отмечают боль и крепитацию, а при пальпации ребер в об­ласти травмы — похрустывания. Если пациент находится на вентиляции легких с положительным давлением при помощи мешка Амбу или аппарата для ис­кусственной вентиляции легких (ИВЛ), парадоксальных движений грудной стенки не происходит.

Как лечат флотацию сегмента грудной клетки?

Необходимо постоянно контролировать насыщение крови кислородом и уровень газов артериальной крови (ГАК). Если пациент интубирован, необходимо также постоянно контролировать уровень углекислого газа в конце выдоха. При развитии утомления, возникновении гипоксии или одышки может потребоваться вспомога­тельная вентиляция легких. Необходима соответствующая болеутоляющая терапия, в том числе эпидуральная анестезия или регионарная блокада. В условиях ОНП для облегчения болевого синдрома оптимальным может являться быстродействующее обезболивание, например фентанилом, при условии мониторинга вентиляции и сте­пени утомления. Активируйте газообмен, усадив пациента (но вначале исключите перелом позвоночника). Накладывать повязки на ребра, в том числе сдавливающие при помощи тампонов, не рекомендуется, так как это еще больше снизит дыхатель­ный объем и увеличит риск развития ателектазов и гипоксии.

Какая терапия может потребоваться при декомпенсации на фоне флотации сегмента грудной клетки?

Могут потребоваться неинвазивная поддерживающая вентиляция с положитель­ным давлением через маску, при этом в дыхательных путях формируют двухуров­невое положительное давление (BiPAP) или постоянное положительное давление (CPАР), либо эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция легких с по­ложительным давлением. Положительное давление облегчает расправление легких и поддерживает нормальный характер движения флотирующего сегмента при вдохе. После обеспечения адекватной вентиляции можно оптимизировать терапию болево­го синдрома.

Какие факторы, кроме непосредственно флотирующего сегмента и болевого синдрома, могут при наличии флотирующего сегмента грудной клетки нарушать функционирование легких?

Сила, приводящая к формированию флотирующего сегмента грудной клетки, не­редко вызывает также повреждение ткани легких — ушиб легких. При наличии фло­тирующего сегмента грудной клетки или множественных переломов ребер всегда необходимо подозревать их ушиб.