ЧМТ, период реанимации, последствия огнестрельных ран

Опишите основные последствия огнестрельных ран головы.

Это ушибы и разрывы, локальные повреждения ткани головного мозга, а также кровотечения при разрыве кровеносных сосудов. Кровоизлияния и отеки, сопровож­дающиеся быстрым увеличением объема мозга в момент удара, а также повреждения с уменьшением объема черепа могут привести к повышению ВЧД и вклинению. При колотых ранах головы кожа головы, кости черепа, ткани мозга повреждаются ино­родным телом, например ледорубом; такие повреждения при осмотре часто оказыва­ются незамеченными, если инородный предмет был удален, поскольку видна только колотая рана.

Какие лабораторные и инструментальные исследования обычно проводят в период реанимации и лечения при ЧМТ с показателем по шкале Глазго <8 баллов?

• Общеклинический анализ крови (OAK).
• Газовый состав артериальной крови (ГАК).
• Электролиты глюкоза.
• Креатинин, азот мочевины крови (АМК).
• Международное нормализованное отношение (MHO).
  • Протромбиновое время (ПВ) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).
• Анализ на наркотики.
• Рентгенография груди.
  • Рентгенография шейного отдела позвоночника (для выявления переломов костей шеи или нестабильности позвоночника); вместо стандартной рентге­нографии шейного отдела позвоночника в некоторых центрах проводят ком­пьютерную томографию (КТ) области шеи, причем КТ проводят как можно раньше (этот метод считают золотым стандартом диагностики травм головы;
  • исследование должно быть проведено, как только состояние пациента стаби­лизировано).

Как проверяют роговичный рефлекс?

Вне зависимости от того, находится ли пациент в сознании, нужно коснуться каж­дой роговицы кусочком марли и оценить выраженность моргательного рефлекса. Если сохранен, то моргнет. Роговичный рефлекс опосредован V (трой­ничным) и VII (лицевым) черепно-мозговыми нервами.

28. Какие методы применяют для снижения ВЧД?

• Удаление объемных образований (эпидуральная гематома, субдуральная гема­тома, кровоизлияние в ткань головного мозга).
• Возвышенное положение головы (под углом 30*) — при нормальных рентге­нограммах шеи и стабильной гемодинамике; эта мера неоднозначная, посколь­ку возвышенное положение головы может снижать ПДМ.
• Маннитол по 1 г/кг внутривенно через фильтр; препарат в этой дозе можно ввести повторно.
• Седация/миорелаксация.
• Гипервентиляция под контролем мониторирования ВЧД.
• Дренирование СМЖ (вентрикулостомия, спинальный дренаж).
• Пентобарбиталовая кома.

Опишите механизм действия маннитола при ЧМТ

При стабильной гемодинамике можно назначить пациенту осмотический диуре­тик, например маннитол. Маннитол увеличивает диурез, формируя осмотический градиент между внесосудистым межклеточным пространством и внутрисосудистым пространством. Этот градиент вызывает перемещение жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло, что уменьшает отек мозга и ВЧД. Маннитол также снижает гематокрит и вязкость крови, что улучшает мозговой кровоток и доставку кислорода. Уровень натрия в крови должен сохраняться в пределах 145-150 ммоль/л, осмолярность сыворотки — в пределах 290-300 мОсм/кг.