Методы лечения геморрагического шока

Из опыта неотложной медицины в США

Появляются ли новые методы лечения геморрагического шока?

Мнения по поводу типов и объемов вливания жидкости при геморрагическом гиповолемическом шоке по-прежнему остаются противоречивыми. В исследованиях на животных (Waheed, 2002) изучено применение препарата HS-DFO: комбиниро­ванный препарат гидроксиэтилированного крахмала (hydroxyethyl starch—HS; Гес-пан — Hespan), коллоидного заменителя плазмы, с дефероксамином (deferoxamine — DFO) — комплексным соединением железа, ловушкой свободных радикалов кисло­рода.

Результаты этих исследований позволяют надеяться, что соединение HS-DFO будет внедрено в клиническую практику как дополнительное средство для терапии геморрагического гиповолемического шока.

Что такое шоковый индекс (ШИ)?

ШИ - ЧСС / систолическое АД

ШИ может быть ценным показателем степени тяжести критического состояния; В норме значение ШИ — от 0,5 до 0,7. Значение ШИ больше 0,9 свидетельствует о наличии повреждения или патологии, требующих немедленного лечения.

Помогают ли симптомы ортостаза выявлять гиповолемию?

По последним данным литературы, из клинических проявлений для выявления кровопотери наиболее информативно острое постуральное головокружение (затруд­няющее исследование основных физиологических показателей в положении стоя) или изменение частоты пульса на 30 и более ударов в минуту (Bench, 2004).

Для выявления симптомов ортостаза перед измерением частоты пульса и АД па­циент должен полежать две минуты. Затем его просят встать и отмечают появление симптомов гипотонии (например, головокружения, чувства дурноты, ощущения приближающейся потери сознания). Когда пациент простоит одну минуту, измере­ния повторяют. Для повышения точности частоту пульса подсчитывают 30 секунд и умножают результат на 2, а не ограничиваются измерением в течение 15 секунд. Ортостатической гипотонией называют снижение систолического АД при переходе пациента в вертикальное положение на 20 и более мм рт. ст., сопровождающееся по­явлением симптомов ортостаза.

Какая величина центрального венозного давления (ЦВД) свидетельствует о гиповолемическом шоке?

Величина ЦВД зависит от объема циркулирующей крови, внутригрудного дав­ления, функции правого желудочка сердца (ПЖ), венозного тонуса. В норме ЦВД составляет 6-12 см вод. ст. ЦВД ниже 6 см вод.ст., как правило, свидетельствует о наличии гиповолемии. Однако гиповолемия не исключена и при повышенном ЦВД, например при инфаркте миокарда ПЖ или тромбоэмболии легочной (ТЭЛА), однако при этом будет снижено давление наполнения левого желудочка (ЛЖ), поэтому восполнение ОЦК необходимо. Как и в большинстве других случаев, наиболее информативны не абсолютные цифры ЦВД, а динамика его показателей на фоне изменяющегося ОЦК.

Как определить, достаточно ли перелито пациенту жидкости?

По динамике ЦВД. Например, низкое ЦВД, практически не изменяющееся после инфузионной терапии, свидетельствует о выраженной гиповолемии и необходимос­ти дальнейшего введения кристаллоидов. При нормальных показателях ЦВД, резко увеличивающихся после введения растворов, и в отсутствие изменений гемодинами­ки дальнейшая инфуэионная терапия ле покатана, так как шок вызван нарушением насосной функции сердца. Во всех случаях, особенно на фоне раннего детского или старческого возраста, а также почечной или сердечной недостаточности, инфуэион­ная терапия может осложняться «перегрузкой» организма жидкостью. Чтобы обес­печить эффективность инфузионной терапии, необходимо тщательно контролиро­вать состояние пациента.

Опишите критерии правильности проведения реанимационных мероприятий.

Эффективность проведения противошоковой терапии можно оценить с помощью нескольких критериев. Очевидно, требуется обеспечить адекватное снабжение кис­лородом на клеточном уровне. При прогнозировании исходов противошоковой тера­пии учитывают все многообразие факторов, обеспечивающих окснгенацию, опреде­ляя также ее оптимальный» уровень. В общей оценке результатов противошоковой терапии важную роль играет не только восстановление снабжения кислородом тка­ней, но и своевременность начала гипероксигенации. Также учитывают стабильность гемодинамики и диурез, соотнося их с физиологическим состоянием пациента, его возрастом (в молодом и пожилом возрасте риск развития дисбаланса электролитов или таких осложнений, как «перегрузка» жидкостью, выше), состоянием до болезни, длительностью шока. Тишерман и соавт. (Tisherman et al., 2003) изучали и ряд других критериев, в том числе насыщение кислородом смешанной венозной крови, данные инвазивного контроля гемодинамики и их трактовку, дефицит оснований и концен­трацию лактата в артериальной крови, уровни диоксида углерода в конце выдоха, результаты желудочной тонометрии, данные непосредственного обследования.

Показано ли для борьбы с кровотечением применение армейских противо-шоковых брюк (MAST — military antishock trousers), также известных как пневматические противошоковые костюмы (PASG — pneumatic antishock garments)?

Использование MAST при травме не увеличивает выживаемость и не оправдывает задержки с транспортировкой пострадавшего или с началом инфузионной терапии. На сегодняшний день их рекомендуют применять для стабилизации костных отлом­ков при переломах таза и нижних конечностей и для купирования сопутствующего кровотечения.