Подозрение на передозировку наркотиков, абстинентный синдром, пероральное отравление

Какая помощь должна быть оказана пациенту, поступившему в отделение неотложной помощи (ОНП) в бессознательном состоянии, при подозрении на пе­редозировку наркотика?

Подход в данном случае такой же, как при поступлении в ОНП пациента с изме­ненным состоянием сознания:

• Оценка параметров ABC (проходимость дыхательных путей, дыхание, крово­обращение).
• Обеспечение дыхания 100% кислородом и мои итерирования сердечной де­ятельности.
• Установка внутривенного доступа.
  • Получение полного набора физиологических показателей, включая измерение температуры ядра тела и пульсоксиметрию.
  • Назначение 2 мг налоксона, конкурентного антагониста опиатов. Злоупотреб­ление опиатами встречается часто, нередко — в рамках суицида. Налоксон мо­жет вызвать опиатный абстинентный синдром.
  • Введение раствора глюкозы или срочное определение уровня глюкозы в кро­ви. Гипогликемия — одна из наиболее частых причин нарушения сознания, и ее легко купировать введением раствора глюкозы. Взрослому пациенту нуж­но назначить 50% раствор глюкозы (50 мл), ребенку — 10% или 25% раствор глюкозы по 0,5-1 г/кг веса (т.е. 2-4 мл/кг). Гипогликемия может возник­нуть при терапии многими широко применяемыми лекарствами, в том числе инсулином и пероральными гипогликемическими препаратами, а также при многих патологических состояниях. Перед введением глюкозы вслепую нуж­но по возможности быстро определить уровень глюкозы в крови, поскольку если имеется гипергликемическое состояние, введение глюкозы может его усугубить.
  • Одновременно с глюкозой взрослым пациентам при подозрении на алко­голизм или недостаточность питания для предотвращения развития кор-саковского синдрома вводят тиамин (доза для взрослых: 100 мг в/в). Кор-саковский синдром развивается при недостатке витамина В1 (тиамина) и проявляется нарушением движений , атаксией, спутанностью созна­ния.
  • Определение уровней ацетаминофена, салицилатов, этанола в сыворотке; уровней электролитов (включая азот мочевины крови — АМК и креатинин) в сыворотке.
  • В какой дозе взрослым и детям при остановке дыхания (апноэ) после предполагаемого приема опиатых наркотиков назначают налоксон?

Любому пациенту, взрослому или ребенку, при остановке дыхания (т.е. апноэ) нужно ввести 2 мг налоксона. Некоторым пациентам приходится вводить более вы­сокие дозы препарата, но начальная доза - 2 мг — для детей и взрослых одинако­ва. Назначение налоксона на фоне зависимости от опиатов может ускорить разви­тие абстинентного синдрома, поэтому при подозрении на зависимость от опиатов в отсутствие остановки дыхания налоксон можно назначить в начальной дозе менее 2 мг. Действие наркотических анальгетиков (мепередин, пропоксифен, дифеноксилат, метадон) может быть относительно устойчивым к введению налоксона, что требу­ет применения его более высоких доз — до 10 мг. В целом, отсутствие улучшения клинического состояния пациента после введения 10 мг налоксона означает, что по­вышение его дозы не показано, и что наблюдаемая у пациента клиническая картина отравления, возможно, не связана с токсическим действием опиатов.

Нужно ли при назначении налоксона учитывать риск развития абстинентного синдрома?

Нет. Хотя синдром отмены опиатов может угрожать жизни у новорожденных, у детей и взрослых он не опасен. Опиатный абстинентный синдром не вызывает судорог / эпилептических припадков, за исключением новорожденных от матерей с опиатной зависимостью. Хотя абстинентный синдром субъективно неприятен для пациентов, их сознание должно оставаться ясным. Отмена опиатов вызывает зевоту, , мидриаз (расширение зрачков), тошноту, рвоту, колики в животе, диарею, пилоэрекцию (гусиную кожу), тревожное возбуждение. При физическом обследо­вании пациента с опиатиым абстинентным синдромом обнаруживают расширение зрачков, усиление кишечных шумов, пилоэрекцию.

Какие вопросы нужно выяснить при сборе анамнеза у пациента, поступившего в ОНП с подозрением на пероральное отравление?

• Определите причину отравления (случайное или намеренное). Задайте пря­мой вопрос, например: «Почему Вы приняли 20 таблеток аспирина? Стреми­лись ли Вы причинить себе вред?»
• Постарайтесь определить и записать название всех принятых пациентом ве­ществ, их может быть несколько.
• В любом случае, всегда предполагайте, что были приняты несколько веществ.
  • Постарайтесь найти все емкости и флаконы с лекарствами, которые мог принять пациент. Предложите найти емкости или флаконы с лекарствами родственни­кам и друзьям пациента, персоналу скорой помощи, коллегам пациента.
  • Оцените принятое количество лекарств. Посчитайте таблетки и измерьте объ­ем жидкостей. Определите недостающее количество препарата в емкости.
  • Определите, где были проглочены лекарства, и мог ли пациент подвергнуться воздействию других токсичных веществ.
  • Запишите случаи отравления лекарствами в анамнезе, а также названия про­глоченных веществ.

• Определите время отравления.
• Узнайте, было ли проведено какое-либо лечение на догоспитальном этапе.
  • Проконсультируйтесь по поводу лечения пациента с региональным токсико­логическим центром
  • Расспросите, мог ли кто-либо еще принять эти препараты одновременно с па­циентом, особенно если речь идет о детях.