Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность — это нарушение насосной функ­ции сердца, при котором ткани и органы не обеспечиваются необ­ходимым для их метаболических потребностей количеством крови.

Этиология и патогенез

На 1-м году жизни причиной сердечной недостаточности чаще являются ВПС. Среди экстракардиальных причин развития сердечной недостаточности у детей этого возра­ста преобладают заболевания органов дыхания.

У детей старшего возраста сердечная недостаточность возника­ет при миокардитах, перикардитах, врожденных и приобретенных пороках сердца, инфекционном эндокардите, хронических неспе­цифических заболеваниях легких.

Причинами снижения сократительной миокарда являются нарушение метаболизма кардиомиоцитов (миокардиты, гипоксия и др.) или гемодинамическая недостаточность при гипер­тензии большого или малого круга кровообращения, пороках раз­вития сердца.

Клиническая картина

Острая сердечная недостаточность раз­вивается, как правило, при острых заболеваниях у детей младше­го возраста, а также при декомпенсации хронической недостаточ­ности и характеризуется быстрым, нередко внезапным развитием функциональной несостоятельности миокарда. При этом возника­ет непосредственная угроза Жизни больного. Отмечается бурное нарастание симптомов застоя в большом (гепатомегалия, отеки) и малом (отек легких) кругах кровообращения. Ребенок становится беспокойным, мечется. Усиливается цианоз, появляется одышка. Дыхание поверхностное, клокочущее, с участием вспомогательной мускулатуры; может быть кровохарканье. При перкуссии нижняя граница легких смещена вниз. При аускультации в легких выслу­шивается масса влажных непостоянных хрипов, глухость сердеч­ных тонов, появляется ритм галопа. Резкое снижение насосной функции левого желудочка приводит к нарушению перфузии тка­ней внутренних органов и развитию полиорганной недостаточно­сти, коматозного состояния.

Хроническая сердечная недостаточность развивается постепен­но, сохраняется длительное время.

Признаками левожелудочковой недостаточности являются одышка, , хрипы в легких, тахикардия, цианоз кожи и сли­зистых оболочек. Характерно расширение границ относительной сердечной тупости влево, смещение верхушечного толчка вниз и влево, ослабление I тона на верхушке сердца, появление ритма галопа.

При развитии правожелудочковой недостаточности наблюда­ется набухание шейных вен, увеличение печени. В связи с застой­ными явлениями в мезентериальных сосудах появляются симпто­мы со стороны ЖКТ — , чувство тяжести и боли в эпи-гастральной области, расстройство стула. При нарушении крово­снабжения мозга (повышение внутричерепного венозного давле­ния) возникают нарушения сна, головные боли. Изменения со сто­роны почек характеризуются олигурией, альбуминурией, микроге­матурией.

Кардиальные симптомы при правожелудочковой недостаточно­сти представлены увеличением правых отделов сердца; могут оп­ределяться выбухание области сердца, пульсация в эпитастральной области. Важным аускультативным признаком являются патологи­ческие III и IV тоны, выслушиваемые в четвертом межреберье сле­ва или над мечевидным отростком.

основу классификации Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко (1989).

• I (скрытая недостаточность) — одышка и тахикардия при фи­зической нагрузке;
• НА — небольшая одышка (до 50 % нормы) и тахикардия (до 15% нормы) наблюдаются в покое, обнаруживаются застойные явления в легких, умеренное увеличение печени (до 3 см из-под края реберной дуги), пастозность тканей, снижение диуреза;
• ИБ — резкие одышка (более 50 % нормы) и тахикардия (более 15% нормы) в покое, значительная гепатомегалия (более 3—4 см из-под края реберной дуги) с нарушением функции печени, мас­сивные отеки, могут появиться нарушения ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия);
• III (терминальная) — необратимые морфологические измене­ния со стороны внутренних органов, глубокие нарушения гомео-и гемостаза; наблюдаются увеличение числа дыхательных движе­ний на 70—100 % и ЧСС на 30—40 %, признаки отека легких, ге-патоспленомегалия, анасарка, асцит.

У детей раннего возраста первыми симптомами сердечной не­достаточности могут быть беспокойство, плохой сон, затруднения при кормлении, иногда рвота, боль в животе. Основными клини­ческими симптомами являются одышка и тахикардия. Отеки не характерны (иногда отмечаются периорбитальные отеки), печень увеличена.

Диагностика. Инструментальные методы (ЭКГ, эхокардиогра-фия) выявляют снижение сократительной способности миокарда и насосной функции левого желудочка. Рентгенологически обна­руживаются признаки застоя в малом круге кровообращения (уси­ление сосудистого рисунка, межуточный и альвеолярный отек лег­ких со скоплением транссудата в плевральных полостях).

Дополнительные лабораторные тесты назначаются для выявле­ния основного заболевания, приведшего к сердечной недостаточ­ности (анализы крови и мочи, УЗИ внутренних органов и др.).

Дифференциальная диагностика. Выявляют заболевание, которое явилось причиной сердечной недостаточности (неревматические и ревматические кардиты, перикардиты, врожденные и приобретенные пороки сердца, инфекционный эндокардит, хронические неспецифи­ческие заболевания легких, нарушения ритма сердца и др.).

Лечение

При выявлении признаков сердечной недостаточности I  стадии рекомендуется ограничение физических нагрузок, допол­нительный дневной отдых. При IIA стадии назначается постельный режим. При ПБ и III стадиях на 5—10 сут назначается строгий по­стельный режим с полным обслуживанием ребенка. Длительность постельного режима индивидуальна: в среднем от 1 до 2 мес. Диетотерапия на I стадии сердечной недостаточности предус­матривает употребление продуктов, богатых солями калия (изюм, урюк, курага), липотропными веществами (творог, овсяная каша). Исключаются крепкий чай, кофе, какао, шоколад, острые блюда, копчености. Ограничиваются овощи, вызывающие вздутие ки­шечника (редька, капуста, лук, бобовые), газированные напитки. На II  стадии назначается дробное питание малыми порциями, уменьшаются количество соли (до 2—5 г в сутки) и вводимой жидкости (для детей 1-го года — до ²/з суточной нормы, для детей старшего возраста — по предыдущему суточному диурезу). На ПБ и III стадиях рекомендуются разгрузочные дни.

В целях улучшения сократительной способности миокарда назна­чаются сердечные гликозиды. Применение быстродействующих гликозидов (строфантин, коргликон) показано в случаях острой сер­дечной недостаточности. При лечении хронических форм использу­ются хорошо всасывающиеся в ЖКТ длительно действующие пре­параты (дигоксин). Для достижения терапевтического эффекта на­значается доза насыщения, которая затем уменьшается до поддер­живающей (подбирается индивидуально для каждого ребенка).

При тяжелой сердечной недостаточности терапевтическая доза приближается к токсической, а иногда признаки интоксикации появляются до наступления терапевтического эффекта. Повышен­ная к сердечным гликозидам возникает в услови­ях гипоксии, алкалоза, гипокалиемии, гиперкальциемии. Опасно развитие быстрой кумуляции препаратов при почечной недоста­точности. Симптомами интоксикации сердечными гликозидами являются: нарушения ритма (брадикардия, мерцание и трепетание предсердий, экстрасистолия, АВ-блокады), боль в области сердца (в связи со спазмом коронарных артерий), желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, жидкий стул), нарушения ЦНС (сла­бость, адинамия, головная боль, , судороги, невриты, дипло­пия, снижение остроты зрения).

К препаратам, способствующим гемодинамической разгрузке сердца, относятся диуретики (лазикс, верошпирон, диакарб и др.) и периферические вазодилататоры (нитраты, каптоприл, нифеди-пин, простациклин и др.).

В комплекс лекарственной терапии включаются средства, улуч­шающие обменные процессы в миокарде (витамин В₁₂, фолиевая кислота, инозин, рибоксин и др.).

На I стадии хронической сердечной недостаточности проводит­ся терапия основного заболевания, назначаются кардиотрофиче-ские препараты. На IIA стадии в терапию добавляются сердечные гликозиды, а на ПБ и III стадиях — диуретики.

Прогноз. На прогноз влияют основное заболевание, вызвавшее недостаточность, а также ее стадия и особенности течения.

Профилактика

Профилактика возникновения сердечной недо­статочности сводится к предупреждению и своевременному лече­нию заболеваний, протекающих с поражением сердца.

Больные постоянно находятся на диспансерном учете у кардио­лога.