Перикардит

Перикардит — это фибринозное, серозное; гнойное или гемор­рагическое воспаление висцерального и париетального листков перикарда.

Этиология и патогенез. Перикардит чаще всего является мест­ным проявлением какого-либо заболевания (системной красной волчанки, ревматизма, туберкулеза, паразитозов, аллергии, миксе-демы, подагры, уремии, болезней кропи, злокачественных новооб­разований, массивного лучевого поражения и т.д.) или сопутствует патологии мио- и эндокарда»

Причинами возникновения перикардитов являются инфекцион­ные факторы (вирусы гриппа, Коксаки А и В, ECHO, пневмокок­ки, стрепто- и стафилококки, Кишечная палочка, грибы, риккетсии, микоплазмы, хламидии, токсоплазмы и др.).

Механизм возникновения перикардитов связан с заносом ин­фекции в полость перикарда (по кровеносным и лимфатическим путям), сенсибилизирующим воздействием продуктов микробно­го, белкового распада (с развитием гиперергических воспалитель­ных реакций), распространением воспалительного процесса с прилежащих органов, нарушением проницаемости стенок сосу­дов, а также с воздействием на перикард токсических веществ (с формированием асептического воспаления).

Клиническая картина. Выделяют острые и хронические, сухие (фибринозные), экссудативные, адгезивные (слипчивые, констрик-тивные) перикардиты.

Заболевание проявляется повышением температуры тела, нару­шением общего самочувствия. Боль в является важным симптомом сухого перикардита. Дети старше 3 лет указывают ме­сто боли. У грудных детей болевой синдром проявляется присту­пами внезапного беспокойства, которые сопровождаются бледно­стью, тахикардией и тахипноэ. При сухом перикардите боль тупая, давящая, практически не иррадиирует влево, чаще проводится вправо и в брюшную полость, что заставляет считать ее абдоми­нальной. Болевой синдром усиливается при вдохе и движениях, поэтому глубина дыхания уменьшается, что усугубляет одышку. По мере увеличения объема экссудата интенсивность боли снижается, затем она исчезает совсем. Признаки сердечной недостаточно­сти отсутствуют.

Границы сердца при сухом перикардите, как правило, не расши­рены, тоны сердца несколько ослаблены или обычной звучности. Основной клинический симптом — шум трения перикарда, кото­рый лучше выслушивается в третьем-четвертом межреберье сле­ва или над грудиной, иногда над всей областью сердца, реже — лишь на верхушке. Шум систолодиастолическийу не связан с тона­ми сердца, плохо проводится за пределы сердца, усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку и наклоне тела впе­ред. Одновременное вовлечение прилежащих к сердцу отделов плевры обусловливает появление плевропврикардиального шума. Сухой перикардит без шума трения перикарда обычно остается недиагностированным.

Клиника острого экссудативного перикардита в значительной степени зависит от величины и скорости накопления выпота (в нор­ме в полости перикарда содержится не более 30 мл свободной жидкости). На ранних этапах, когда накапливается небольшое ко­личество выпота, единственными проявлениями заболевания явля­ются боль в области сердца и шум трения перикарда. По мере уве­личения количества жидкости кардиалгии и шум трения перикар­да исчезают, однако общее состояние ребенка резко ухудшается. Появляется одышка, больной принимает вынужденное полусидя­чее положение. При пальпации области сердца верхушечный тол­чок не определяется. Характерно расширение границ абсолютной тупости сердца.

При наличии значительного выпота расширяются границы от­носительной сердечной тупости, тоны сердца становятся глухими. Появляются симптомы тампонады сердца; одышка, набухание шейных вен, увеличение печени, асцит, дисфагия (сдавление пи­щевода), сухой «лающий» (сдавление трахеи), охриплость голоса или афония (сдавление левого возвратного нерва).

Хронический адгезивный перикардит является следствием раз­вития спаечного процесса между листками перикарда (в результа­те туберкулезного, ревматического или септического процесса). При этом сращения листов перикарда нарушают гемодинамику. Сердце теряет способность к полному расслаблению, в результа­те чего развиваются застойные явления преимущественно по боль­шому кругу кровообращения (одутловатость лица, набухание шей­ных вен, одышка, увеличение печени с формированием цирроза, появление асцита). Характерны постоянная тахикардия, пульс сла­бого наполнения, снижение систолического и повышение веноз­ного давления. Границы сердца, как правило, не расширены.

При экссудативном перикардите нередко регистрируется аль­тернация зубцов ЭКГ, при УЗИ сердца определяется выпот в пери­карде, его количество, фибринозные наложения на листках пе­рикарда. Рентгенологическое исследование обнаруживает расши­рение тени сердца, которая приобретает шаровидную, треуголь­ную или трапециевидную форму.

При адгезивном перикардите на ФКГ выявляется акцент Итона и достаточно громкий протодиастолическии дополнительный пери-кардиальный тон, на ЭКГ — снижение вольтажа комплексов QRS, расширение и увеличение амплитуды зубца Р во II стандартном и I грудном отведениях (перегрузка предсердий, больше правого), конкордантное смещение сегмента 57, сглаженные или инвертиро­ванные зубцы Г в отведениях I—III, V₅—V₆. При рентгенологиче­ском исследовании отмечается уменьшение пульсации контуров сердца при ее нормальной или умеренно увеличенной тени.

Дифференциальная диагностика. Заболевание дифференциру­ют с ревматизмом, диффузными болезнями соединительной ткани, сепсисом, неревматическим кардитом, циррозом печени, порталь­ной гипертензией.

Лечение

Проводится терапия основного заболевания.

При инфекционных перикардитах осуществляется антибакте­риальная терапия, назначаются НПВС, витамины, препараты ка­лия. При туберкулезном перикардите необходимы специфические препараты. При идиопатическом перикардите и перикардитах при диффузных заболеваниях соединительной ткани, болезнях крови назначают ГКС.

При фибринозных перикардитах специальной терапии обычно не проводится. В случае выпотного процесса, угрозы тампонады сердца показаны бессолевая диета, ограничение количества упо­требляемой жидкости, диуретические средства (лазикс и др.). При наличии признаков недостаточности кровообращения необходимы сердечные гликозиды.

Пункция перикарда (перикардиоцентез) назначается при нара­стающих признаках тампонады сердца, гнойном процессе, для установления этиологии заболевания. Адгезивный перикардит тре­бует хирургического лечения — иссечения части перикарда (пери-кардэктомии), направленного на ликвидацию сдавления сердца.

Прогноз. Своевременная терапия сухого или выпотного пери­кардита приводит к полной ликвидации симптомов заболевания. При опухолевых или гнойных перикардитах прогноз серьезный. При констриктивном перикардите улучшение состояние возмож­но лишь после хирургического лечения.

Профилактика. Профилактика основана на адекватном и свое­временном лечении заболеваний, приводящих к вовлечению пери­карда в патологический процесс.