Дистрофия, гипотрофия

Дистрофия — хроническое расстройство питания, возника­ющее у детей разного возраста и характеризующееся отклонени­ем в физическом развитии, нарушением обмена веществ, сниже­нием иммунитета, изменением морфофункционального состояния органов и систем.

Выделяют три типа дистрофии:

1. гипотрофию (дистрофию с дефицитом массы тела при нор­мальных показателях роста);
2. паратрофию (дистрофию с нормальной или избыточной мас­сой тела);
3. (дистрофию с равномерным отставанием в рос­те и массе тела) — наблюдается у детей с врожденными пороками развития, эндокринной патологией и наследственными заболева­ниями.

Гипотрофия

Гипотрофия — это хроническое расстройство питания, харак­теризующееся развитием дефицита массы тела, снижением толе­рантности к пище и сопротивления организма, задержкой психо­моторного развития.

1)   пренатальные (дефицит массы тела по отношению к длине и массе тела соответственно сроку гестации);

Этиология и патогенез

Выделяют следующие причины разви­тия пренатальных гипотрофии:

1)   преплацентарные — конституциональные особенности матери (инфантилизм, астеническое телосложение, моложе 18 лет или старше 35 лет); сердечно-сосудистые, почечные и дру­гие заболевания; токсикозы беременности; предшествующие ме­дицинские аборты; недостаточное питание матери во время бере­менности; неблагоприятные социально-экономические условия, воздействие вредных факторов окружающей среды;

2)  плацентарные — тромбозы, гематомы, инфаркты плаценты, гипоплазия плаценты, кальциноз, фиброз, плацентит;

3)  постплацентарные — аномалии пуповины, многоплодная беременность, врожденные пороки развития плода, внутриутробная
инфекция.

Причинами развития постнатальных гипотрофии являются:

1)   экзогенные факторы:

• алиментарные факторы: количественный недокорм при гипо-галактии и недоедании матери, затруднениях вскармливания гру­дью со стороны матери — плоский, втянутый сосок, затруднения вскармливания грудью со стороны ребенка; качественный недо­корм — использование несоответствующей возрасту смеси, по­зднее или неправильное введение прикормов, бедность суточного рациона животными белками, витаминами, микроэлементами, а так­же нарушения их соотношения;
• инфекционные факторы (ОРВИ, грипп, кишечные инфекции, очаги хронической инфекции);
• токсические факторы — искусственные смеси с истекшим сроком хранения;
• дефекты ухода — дефицит внимания к ребенку, плохие быто­вые условия;

2)   эндогенные факторы: врожденные пороки развития ЖКТ и других органов, муковисцидоз, синдром мальабсорбции, эндокринные заболевания, перинатальные энцефалопатии и др.

В патогенезе гипотрофии играет роль воздействие причин­ных факторов и несовершенство функционального состояния организма (в первую очередь — пищеварительной системы). Под действием этиологических факторов неустойчивая секре­ция ЖКТ ребенка легко подавляется, нарушаются процессы пе­реваривания и всасывания питательных веществ, снижается толерантность к пище, развиваются диспепсические расстрой­ства, дисбактериоз кишечника. Недостаток аминокислот, мине­ральных веществ и витаминов снижает синтез белков, фермен­тов, гормонов, что приводит к нарушению активности тканево­го обмена, эндокринной регуляции, ацидозу, дисфункциям внут­ренних органов, а также снижению гуморального и клеточного иммунитета.

Классификация гипотрофии

Клиническая картина. Клинические проявления гипотрофии могут быть сгруппированы в несколько синдромов.

Синдром трофических нарушений проявляется истончением подкожно-жировой клетчатки, снижением эластичности кожи и тургора тканей, дефицитом массы тела относительно роста, при­знаками полигиповитаминоза и гипомикроэлементоза.

Признаками синдрома сниженной толерантности к пище явля­ются , тошнота, рвота, срыгивание, разжиженный, непе­реваренный стул.

Синдром дисфункции ЦНС проявляется снижением эмоциональ­ного тонуса, преобладанием отрицательных эмоций, периодичес­ким беспокойством (при тяжелых гипотрофиях — апатией), отста­ванием психомоторного развития, снижением мышечного тонуса, нарушением терморегуляции, расстройством сна.

При синдроме нарушений гемопоэза и снижения иммунобиологи­ческой реактивности возникают дефицитные анемии, вторичные иммунодефицитные состояния (особенно страдает клеточное зве­но иммунитета), склонностью к частым инфекционным заболева­ниям (стертое, атипичное течение).

В зависимости от тяжести выделяют три степени гипотрофии.

При гипотрофии I степени общее состояние ребенка страдает мало. Масса тела снижается на 11 —20 % должной, массоростовой коэффициент* составляет 56—60 (в норме более 60). Индекс упи­танности Чулицкой** достигает 10—15 (в норме 20—25). Клини­ческими симптомами этого состояния являются умеренное двига­тельное беспокойство, проявление жадности к пище, урежение числа дефекаций, легкая бледность кожных покровов, истончение подкожно-жировой клетчатки в области туловища. Психомоторноеразвитие соответствует возрасту. Иммунологическая реактивность и толерантность к пище могут быть снижены.

Гипотрофия II степени характеризуется выраженными измене­ниями со стороны всех органов и систем. Ребенок отстает в массе на 21—30 %, в росте на 2—4 см. Индекс Чулицкой уменьшается до 10—0, массоростовой коэффициент — ниже 56. У таких детей плохой аппетит, периодически возникают рвоты, неустойчивый стул, нарушен сон. Отмечается отставание в психомоторном раз­витии: ребенок плохо держит голову, не сидит, не встает на ноги, не ходит. Нарушается терморегуляция. В течение дня наблюдаются колебания температуры тела более одного градуса. Резко истонча­ется подкожно-жировая клетчатка не только на животе, но и на туловище и конечностях.

Кожные покровы бледные, бледно-серые; отмечаются сухость и шелушение кожи (признаки полигиповитаминоза). Снижаются эластичность, тургор тканей и мышц. Волосы блеклые, лом­кие. Резко снижается иммунологическая толерантность, поэтому соматическая патология протекает малосимптомно и атипично.

Практически у каждого ребенка с гипотрофией II степени отме­чаются рахит и (или) анемия.

Гипотрофия III степени обычно развивается у детей, которые родились с явлениями пренатальной гипотрофии, и недоношенных. Отставание в массе тела превышает 30 %, в росте — более 4 см. Клиническая картина проявляется анорексией, ослаблением жаж­ды, общей вялостью, снижением интереса к окружающему, отсут­ствием активных движений. Лицо старческое, выражает страда­ние, щеки запавшие, комочки Биша отсутствуют. Подкожно-жиро­вой слой практически отсутствует. Индекс упитанности Чулицкой отрицателен. Наблюдается задержка психомоторного развития (теряются ранее приобретенные ).

Дыхание поверхностное, иногда отмечается апноэ. Тоны серд­ца ослабленные, глухие, может наблюдаться тенденция к бради-кардии, артериальной гипотонии. Живот увеличен в объеме вслед­ствие метеоризма, передняя брюшная стенка истончена, контури-руются петли кишок. Запоры чередуются с мыльно-известковыми опорожнениями.

У большинства больных отмечаются рахит, анемия, дисбактери-оз, септическое течение инфекций.

Диагностика

Диагноз основывается на клинической картине заболевания. У всех больных отмечается нарушение обмена ве­ществ в разной степени: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипогликемия, гипонатриемия и калиемия, гиповитаминозы, ацидоз, признаки рахита и анемии. В копрограмме могут обнаруживаться

крахмал, нейтральный жир, слизь, мышечные волокна. У большин­ства детей наблюдается кишечника разной степени выра­женности.

Дифференциальная диагностика. Заболевание дифференциру­ют в целях определения причинного фактора гипотрофии и выяв­ления основного заболевания.

Лечение

Необходимо соблюдать все принципы комплексного лечения в зависимости от степени гипотрофии.

Лечение гипотрофии I степени проводится в домашних услови­ях и направлено на устранение алиментарных факторов, обуслов­ливающих голодание. При гипотрофии II и III степени ребенка направляют в стационар для выявления заболеваний, способству­ющих развитию гипотрофии, и их лечения. При этом огромное значение придается правильной организации режима дня и пита­ния, ухода за ребенком.

Детей госпитализируют в отдельные палаты-боксы, посещение которых разрешено ограниченному числу медицинских работни­ков (с целью предупреждения инфекционных заболеваний у ре­бенка) . Помещение проветривают, 2 раза в сутки проводят влаж­ную уборку. Температура воздуха в палате поддерживается в диа­пазоне 25—26 °С. Проводится тщательный уход за кожей и види­мыми слизистыми оболочками. Необходимо назначение общего массажа и лечебной физкультуры (с учетом состояния ребенка). Общими принципами диетотерапии при гипотрофии являются:

1. использование в питании детей женского молока и адаптиро­ванных молочно-кислых смесей («Лактофидус» и др.), смесей для вскармливания детей с пониженной массой тела («PreNan», «Alfare»);
2. увеличение частоты кормлений до 7—8—10 раз (соответ­ственно степени гипотрофии);
3. еженедельный расчет питания по белкам, жирам и углеводам, ежедневный контроль состояния ребенка (ведение пищевого днев­ника, контрольные взвешивания, учет баланса жидкости, характе­ра стула) и анализ копрограммы (1 раз в 3—4 сут);
4. соблюдение принципа трехфазного питания: период выясне­ния пищевой толерантности (табл. 12.1), период переходного и оптимального питания.

При гипотрофии I степени расчет питания во время периода диетотерапии проводится на должную массу тела. Во втором пери­оде (переходное питание) осуществляется коррекция дефицита белка (сыр, желток, ацидофильная паста, белковый энпит), жира (жировой энпит, растительное масло, сливки), углеводов (овощи, фрукты, каши). В третьем периоде энергетическая потребность увеличивается на 20 % возрастной нормы.

При гипотрофии III степени в первом периоде белки и углево­ды рассчитывают исходя из должной массы тела, а жир — только из фактической. Больший объем суточной потребности в пище (75 %) восполняется жидкостью (овощные и фруктовые отвары, электролитные растворы). При анорексии, низкой толерантности к пище назначается частичное парентеральное питание аминокислот­ными смесями (полиамин, альвезин новый, амикин, левамин, белко­вые гидролизаты). При наличии показаний применяют жировые эн-питы, растворы инсулина с глюкозой (1 ЕД/5 г глюкозы). Ведение пациента во втором и третьем периоде диетотерапии проводится по общим принципам (аналогично гипотрофии I и II степеней).

Критериями эффективности диетотерапии в зависимости от ее периода являются:

• на первом этапе — улучшение эмоционального тонуса, еже­дневные увеличения массы тела на 25—30 г (объем питания дол­жен соответствовать рассчитанному по фактической массе тела);
• втором этапе — кроме увеличения массы тела нормализуется аппетит, улучшаются состояние кожных покровов и подкожно-жирового слоя, переваривание пищи, восстанавливаются навыки психомоторного развития;
• третьем этапе — полностью восстанавливается масса тела, нормализуются психомоторное развитие, функциональное состо­яние органов и систем организма, иммунный статус, корректиру­ются сопутствующие дефицитные состояния (рахит, анемия, гипо-витаминозы).

Анаболические препараты при гипотрофии применяют с осто­рожностью, так как в условиях дефицита питательных веществ они могут вызвать глубокие нарушения белкового и других видов об­мена. Обычно назначают ретаболил в дозе 1 мг на 1 кг массы тела 1 раз в 2—3 недели. Анаболическими свойствами обладает карни* тина хлорид.

Витаминотерапия осуществляется со стимулирующей и заме­стительной целью (В,, В₆, А, РР, В,₅, В₅, Е и др.). При тяжелых фор­мах гипотрофии витамины назначают парентерально.

В целях стимуляции сниженных защитных сил организма (при II и III степенях гипотрофии) следует отдавать предпочтение пассив­ной иммунотерапии. В таких случаях назначают нативную плазму, плазму, обогащенную специфическими антителами (антистафило­кокковую, антисинегнойную и др.), иммуноглобулины. В период ре-конвалесцекции используют неспецифические иммуностимуляторы (метилурацил, апилак, адаптогены и др.).

Для коррекции дисбиоза кишечника назначают курсы биопре­паратов (бифидумбактерин, бификол, бактисубтил и др.) и преби-отиков (хилак-форте, дюфалак и др.). Проводится лечение рахита и железодефицитной анемии. Выведение ребенка из гипотрофии I степени занимает 1 мес, а из II и III степени — до 3—5 мес.

Прогноз. При гипотрофии прогноз зависит от ее причины, на­личия сопутствующих заболеваний, возраста ребенка, условий среды, степейи тяжести состояния.

При алиментарных гипотрофиях I степени прогноз, как прави­ло, благоприятный. Гипотрофии II и III степеней могут приводить в дальнейшем к нарушению формирования нервной и эндокрин­ной систем.

Профилактика. Профилактические мероприятия включают своевременное лечение патологии у беременной, сохранение ес­тественного вскармливания с рациональным введением прикормов у детей на 1-м году жизни, мониторинг основных антропометри­ческих показателей у детей, находящихся на искусственном вскармливании, лечение заболеваний, сопровождающихся диаре­ей, синдромом мальабсорбции и др. Вакцинация проводится по индивидуальному плану.