Железодефицитная анемия

Анемия — это состояние, характеризующееся снижением в единице объема крови эритроцитов и (или) гемоглобина.

По данным ВОЗ анемия встречается у 20 % населения Земли, чаще у женщин и детей. В классификации анемий различают де­фицитные, постгеморрагические, гипо- и апластические, гемолити­ческие анемии и анемии при других заболеваниях.

У детей наиболее часто встречаются дефицитные анемии (пре­имущественно железодефицитные). У беременных женщин и де­тей раннего возраста до 70—75% всех анемических состояний связано с дефицитом железа в организме.

Железодефицитная анемия — это состояние, характеризующее еся снижением в единице объема крови эритроцитов и (или) ге­моглобина, низким уровнем цветового показателя и сывороточного железа, сниженным коэффициентом насыщения трансферрина и повышенной железосвязывающей способностью сыворотки крови.

Этиология и патогенез. Выделяют три основные группы факто­ров, влияющих на развитие железодефицитных состояний у детей:

1) антенатальные факторы:

• состояния беременной, приводящие к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и плацентарной недостаточности (гестозы, обострения соматических заболеваний, инфекции, пла­центарные кровотечения и др.);
• многоплодная беременность, недоношенность;

2) интранатальные факторы — кровотечения в родах, преждевременная или поздняя перевязка пуповины, фетоплацентарная трансфузия;

3) постнатальные факторы:

• алиментарные (неправильные режим кормления и введения прикормов (отсутствие мясных блюд), раннее искусственное вскармливание (в том числе неадаптированными смесями));
• повышенная потребность в железе (недоношенные дети, дети с массой тела при рождении более 4 кг, пре- и пубертатный пери­оды);
• кровопотери разной этиологии (носовые, маточные, желудо но-кишечные, при гельминтозах и др.) у детей;
• нарушение усвоения и перераспределения желе ме (дисбактериоз и воспалительные заболевания кишечника, муковисцидоз, целиакия, инфекционные заболевания и др.).

В зависимости от степени дефицита железа различают тритогенетические стадии.

• 1. Дефицит железа (Fe) сопровождается его освобождение депо, т. е. происходит мобилизация депонированного железа. Уро вень сывороточного железа остается нормальным (прелатентныи дефицит железа).
• 2.  При прогрессивном выведении железа из депо снижается уровень сывороточного железа. Эта стадия латентного дефицита железа выявляется с помощью лабораторного исследования кро­ви: снижен коэффициент насыщения трансферрина, уровень ге­моглобина приближен к нижней границе нормы.
• 3.  Это собственно железодефицитная анемия (отсутствие депо железа, повышенная железосвязывающая способность сыворотки крови, снижение уровня сывороточного железа и гемоглобина).

Клиническая картина. Отмечают пять ведущих клинических синдромов:

1. эпителиальный;
2. диспепсический;
3. астеноневротический;
4. сердечно-сосудистые нарушения;
5. иммунодефицитный.

Первым у всех больных появляется эпителиальный сикдром. Для него характерны бледность и сухость кожных покровов, туск­лые, секущиеся волосы, ногтевые пластинки ложкообразной вог­нутости (койлонихии), заедь? в углах рта, трещины, воспаленная красная кайма губ (хейлит). Отмечается феномен голубых склер. Также характерны глосситы, гингивиты.

Диспепсический синдром выражается в следующих симптомах: неустойчивый аппетит, отказ от еды, сидеропеническая дисфагия, геофагия (дети едят песок, мел, землю). На этом фоне развивают­ся поносы, которые еще более усугубляют анемию.

Астеноневротический синдром включает головную боль, утом­ляемость, головокружение, мелькание мушек перед глазами, сон­ливость, снижение успеваемости в школе. Появляются лабильный пульс, слабость детрузоров (дети упускают мочу в трусики; возни­кают эпизоды ночного энуреза), задержка физического развития (у 20% детей).

Сердечно-сосудистые нарушения проявляются дистрофией мио­карда (приглушенность тонов, изменение вольтажа зубцов на ЭКГ), нежным систолическим шумом (чаще на верхушке), тахикардией.

Иммунодефицитный синдром характеризуется частыми инфек­ционными заболеваниями.

Диагностика

Лабораторные исследования подтверждают диаг­ноз и степень тяжести анемии. Легкая (I) степень характеризуется снижением гемоглобина от ПО—90 г/л, эритроцитов (3,5—3,0)10¹²/л, сывороточного железа до 10—9мкмоль/л. Общая железосвязывающая способность сыво­ротки крови составляет 70 мкмоль/л.

Средняя (II) степень — уровень гемоглобина от 90 до 70 г/л, эри­троцитов — (3,0—2,5)10¹²/л, сывороточного железа 8—7 мкмоль/л; железосвязывающая способность сыворотки крови повышается до 80 мкмоль/л.

Железо дефицитные анемии всегда гипохромные: цветовой по­казатель составляет менее 0,8; в мазке появляются анулоциты — эритроциты с широкой зоной просветления в центре, напомина­ющие бублик. Характерны анизоцитоз, пойкилоцитоз. Среднее со­держание гемоглобина в одном эритроците (МСН) снижено (менее 24 пг).

Лабораторные критерии железодефицитных состояний у детей приведены в табл. 11.1.

Дифференциальная диагностика. Железодефицитную анемию дифференцируют с другими видами анемий (фолиеводефицитная анемия, В₁₂-дефицитная анемия, гемолитическая анемия).

Лечение. При легкой степени анемии лечение можно проводить в домашних условиях, а также в детских яслях, садах, домах ребен­ка. Детей с тяжелыми анемиями обычно лечат в условиях стацио­нара, по возможности госпитализируя их в отдельные маленькие палаты во избежание присоединения тех или иных заболеваний.

Основное место в терапии анемии занимает режим и правиль­но подобранная диета. В период манифестации заболевания необ­ходимо организовать дополнительный отдых, прогулки на свежем воздухе, проводить лечебную физкультуру.

Ребенок первых 6 мес жизни должен находиться на грудном вскармливании. При невозможности этого назначают адаптиро­ванные молочные смеси. Недостаток поступления в организм же­леза к концу первого полугодия жизни восполняют введением мясного прикорма.

При составлении диеты необходимо учитывать, что наиболее высока степень усвоения железа (20—22%) при употреблении мясных продуктов: говядины, говяжьего языка, мяса кролика, ин­дейки, курицы. Из продуктов растительного происхождения сте­пень усвоения ниже: это сушеные грибы, морская капуста, свежий шиповник, толокно, гречка, овес, фрукты. Самым оптимальным является сочетание мясных и овощных блюд. Улучшают степень всасывания железа органические кислоты: лимонный и яблочный сок. Молочные продукты и мучные блюда ухудшают всасывание железа, поэтому несовместимы с приемом железосодержащих препаратов. Из-за наличия танина, также нарушающего всасыва­ние железа, ограничивают чай и кофе.

Современные препараты железа подразделяются на три группы:

1)  монокомпонентные (гемофер, конферон, ферроградумет);

1. комбинированные с фолиевой кислотой, серином, аскорби­новой кислотой, витаминами группы В, С, аминокислотами (феро-мед, фефол, актиферрин, тардиферон);
2. для парентерального введения (феррум-лек, эктофер, ферко-вен).

Наиболее эффективны в детской практике препараты, содержа­щие неионные формы железа (феррум-лек, мальтофер, венофер), которые имеют минимум побочных эффектов.

Основной путь введения препаратов железа — энтеральный. При невозможности такого пути (резекция желудка и кишечника, неспецифический язвенный колит, хронический энтероколит, син­дром мальабсорбции) препараты назначают парентерально.

Суммарная курсовая доза препаратов железа для парентераль­ного введения рассчитывается по формуле

где Д — доза препарата, мг; НЬ — гемоглобин, г/л; М — масса тела, кг.

Для повышения эффекта ферротерапии необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• препараты железа принимают натощак или через 1,5—2,0 ч после еды, запивают водой или фруктовыми, овощными соками (запрещается запивать препараты железа чаем, молоком, кофе);
• следует учитывать, что некоторые медикаменты нарушают всасывание железа (тетрациклины, препараты кальция, левомице-тин, антациды);
• суточная лечебная доза по элементарному железу составляет 3—5 мг/кг массы тела. В начале терапии определяется толерант­ность к железу, препарат назначается не в полной терапевтичес­кой дозе (V₂—V3 дозы). Длительность курса должна быть не ме­нее 3 мес и определяется лабораторными показателями крови. Нормализация уровня гемоглобина осуществляется в течение 1,0—1,5 мес лечения. Для восстановления тканевых запасов желе­за прием препаратов продолжается в половине терапевтической дозы (в течение 4—б недель);
• препараты трехвалентного железа имеют преимущества перед двухвалентной формой: у них отсутствует раздражающее действие а слизистую оболочку пищеварительного тракта (не вызывают некроза слизистой , диареи; исключается передозировка препарата).

• Прогноз.

• Обычно прогноз благоприятный. У детей с железодефицитными состояниями повышается восприимчивость к кишеч­ным инфекциям, ОРВИ.

Профилактика

Профилактика анемий должна осуществляться в антенатальном периоде. Она сводится к укреплению здоровья беременной женщины, борьбе с токсикозами, мероприятиям по предупреждению недонашиваемости и перенашиваемости, приему профилактических или лечебных доз железа и фолиевой кислоты.

Важным профилактическим элементом является сохранение грудного вскармливания, своевременное введение полноценного прикорма ребенку на 1-м году жизни. Также необходимо макси­мально оберегать детей от острых инфекционных заболеваний (пневмоний, острых респираторных и желудочно-кишечных забо­леваний), способствующих анемизации организма. Девочкам в пе­риод менструаций рекомендуется принимать препараты железа (фенюльс и т.п.) в целях профилактики анемии.

Детям, родившимся от многоплодной беременности, недоно­шенным, переношенным, с внутриутробной гипотрофией, а также детям от матерей, болевших анемией во время беременности, от матерей с аномалией плаценты профилактически назначают пре­параты железа (совместно с аскорбиновой кислотой).

Диспансерное наблюдение осуществляют педиатр, гематолог.

Дети, перенесшие анемию или находящиеся в группе риска по развитию анемии, нуждаются в периодическом исследовании красной крови.