Дискинезия желчевыводящих путей

Дискинезия желчевыводящих путей — это нарушение синхрон­ности в работе желчного пузыря и сфинктерного аппарата, приво­дящее к нарушению пассажа желчи в .

Этиология и патогенез

Функциональные расстройства билиарного тракта не являются первичными заболеваниями. Они форми­руются на фоне действия провоцирующих факторов и вегетатив­ной дискоординации по типу висцеровисцеральных рефлексов.

Провоцирующими факторами развития дискинезии желчевы­водящих путей считают погрешности в диете (злоупотребление жареной и жирной пищей), кишечные паразитозы (лямблиоз), инфекции (острый гепатит, сальмонеллез, дизентерия), сопутству­ющую патологию органов ЖКТ (дуоденит, панкреатит и др.), дисбактериоз, неадекватный уровень физических и психоэмоцио­нальных нагрузок (частые стрессовые ситуации), аллергические заболевания.

Нарушения моторики билиарного тракта подразделяют на дис­функцию (дискинезию) желчного пузыря (гипо- и гиперкинетиче­скую (гипо- и гипермоторную)) и дисфункцию (дистонию) сфинк­тера Одди (гипо- и гипертоническую).

Клиническая картина

Характерны общие проявления вегетатив­ной дисфункции, невротические симптомы, эпизодические абдоми­нальные боли в правом подреберье или эпигастрии (приступообраз­ные продолжительностью не менее 20 мин или длительные постоян­ные), сопровождающиеся диспепсическими явлениями (тошнотой, рвотой и (или) нарушением стула). Отмечаются выраженность боле­вой реакции при пальпации в точке проекции желчного пузыря, на­личие положительных симптомов Керра, Мерфи, Ортнера и др. У не­которых детей может отмечаться умеренная гепатомегалия.

Жалобы и клиническая симптоматика характеризуются в зави­симости от вида расстройств (табл. 19.4)

Диагностика. Диагноз основывается на характерной клиниче­ской картине, данных УЗИ печени и желчного пузыря, в том чис­ле результатах функциональных проб (с нагрузкой желчегонным завтраком), позволяющих судить о функции сфинктеров и мотори­ке желчного пузыря.

В ряде случаев для диагностики дискинезии желчевыводящих пу­тей проводится фракционное дуоденальное зондирование с последу­ющим бактериологическим, микроскопическим и биохимическим анализом полученной желчи. При гипотонических дискинезиях отме­чается замедленное (свыше 25 мин) выделение порции В в объеме, превышающем 50—60 мл (норма 30 мл). Желчь этой порции интен­сивно окрашена. У больных с гипотонией сфинктера Одди желчь вытекает практически сразу после введения зонда (менее 2 мин).

При гипертонической форме дискинезии фаза закрытого сфинктера Одди и Люткенса удлиняется более 6 мин. Порция В вы­деляется медленно, прерывисто, невелика по объему. Уменьшение времени выделения порции В при сохранении ее нормального объе­ма свидетельствует о гиперкинезии желчного пузыря. Уменьшение объема и ускоренное выделение порций В и С (более 1,5 мл/мин) указывают на гипертонически-гиперкинетический характер нару­шений. Микроскопия желчи позволяет выявить кристаллы холес­терина и билирубина, свидетельствующие о дисхолии, а также ве­гетативные формы лямблий. Наличие кристаллов холестерина, лейкоцитов, хлопьев слизи указывает на возможность холецисто-холангита.

При исследовании копрограммы определяются мыла и кристал­лы жирных кислот. Для выявления лямблиоза используются имму-ноферментный анализ (ИФА), ПЦР (кал, дуоденальное содержи­мое, кровь). Рентгенологическое исследование (пероральная или внутривенная холецистография) назначается по показаниям.

Клинические критерии дискинезии желчевыводящих путей у детей (в модификации А. М. Запруднова, 1995)

Дифференциальная диагностика

Дискинезию желчевыводя­щих путей дифференцируют с аномалиями развития желчных пу­тей, острым и хроническим холециститом, желчнокаменной бо­лезнью, хроническим панкреатитом, гастродуоденитом, язвенной болезнью.

Лечение. Проводится лечение с учетом типа дискинезии и осо­бенностей течения заболевания. Устраняются факторы, провоци­рующие обострение, ограничиваются физические и психоэмоцио­нальные нагрузки.

Диетотерапия предусматривает прием пищи 4—5 раз в сутки не­большими порциями с исключением жирных, жареных, острых, копченых блюд, консервов, экстрактивных веществ, соусов, шоколада, какао, кофе, наваристых бульонов, газированных напитков.

При гиперкинетическом типе дискинезии не рекомендуется употреблять продукты, содержащие животные жиры (сало, свини­на, пирожные, торты, сливки, сметана), ржаной хлеб, горох, фа­соль, яйца. Исключаются из питания холодные продукты, которые могут вызвать спазм сфинктеров желчных путей. При гипокинети­ческом типе дискинезии в рацион включаются продукты, облада­ющие желчегонным действием (сливочное и растительное масла, яйца, сливки, сметана, овощи и фрукты).

В комплексной терапии дискинезии желчевыводящих путей используются спазмолитические препараты при гипертоническом типе дискинезии (но-шпа, дюспаталин, мебеверин, одестон), жел­чегонные средства при гипомоторной дискинезии (холеретики — ЛИВ-52, карсил, хофитол, холензим, лиобил, желчегонные травы; холекинетики — сернокислая магнезия), нейротропные средства (сибазон, фенибут). При выявлении лямблий в желчи или кале проводится курс лечения противолямблиозными препаратами (нитрофураны, трихопол, макмирор, тиберал и др.).

Больным назначаются физиотерапевтические процедуры, на­правленные на нормализацию процессов возбуждения и торможе­ния (электрофорез, лазеротерапия), лечебная физкультура, питье минеральных вод (при гипокинетическом гипотоническом типе — высокой или средней минерализации, при гипертоническом гиперкинетическом типе — низкой минерализации).

При гипомоторной дискинезии проводятся тюбажи по Демьянову.

Прогноз

В основном прогноз благоприятный.

Профилактика

Профилактические мероприятия описаны в подразд. 19.2.1.

Диспансерное наблюдение осуществляют педиатр и гастроэн­теролог поликлиники в течение 1-го года ребенка.