Хронический гепатит

Хронический гепатит — это полиэтиологический диффузный воспалительный процесс в печени с персистенцией гепатоцеллю-лярных некрозов (с сохранением дольковой структуры самой пе­чени), продолжающийся не менее 6 мес.

Этиология и патогенез

У детей хронический гепатит встреча­ется практически во всех возрастных группах. Чаще им страдают дети младшего школьного возраста.

Выделяют четыре вида хронического гепатита: вирусный, ауто­иммунный, лекарственный (токсический) и криптогенный. Хрони­ческие поражения печени иной природы расцениваются как след­ствие интоксикации при других заболеваниях (сепсис, иерсиниоз, инфекционный мононуклеоз, описторхоз, туберкулез, коллагенозы, болезни сердца, крови и др.).

В этиологии хронических заболеваний печени доказана роль вирусов В (HBV), С (HCV) и D (HDV). Причиной хронического ге­патита могут являться вирусы цитомегалии, герпеса, краснухи, Эпштейна — Барр, энтеровирусы. У детей раннего возраста воз­можно перинатальное инфицирование (трансплацентарно, во вре­мя родов или в раннем послеродовом периоде).

Аутоиммунный гепатит характеризуется как хроническое вос­палительное заболевание печени неизвестной этиологии с пери-портальным или более обширным воспалением, протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворот­ке крови широкого спектра аутоантител.

Развитие хронического гепатита может быть обусловлено ток­сическими воздействиями лекарственных (средства для наркоза, НПВС, , , противосудорожные, про­тивотуберкулезные средства, цитостатики) или химических ве­ществ (соли тяжелых металлов, хлорорганические соединения). В ряде случаев этиологический фактор выявить не удается (крип­тогенный гепатит).

У 50 — 70 % детей этиологическими факторами хронического ге­патита являются вирусы гепатита В, С и D. При этом хроническое течение и прогрессирование патологического процесса в печени объясняется персистированием вируса и развитием аутоиммунных

реакций. Длительное сохранение в организме больного вируса ге­патита обусловлено недостаточной силой иммунного ответа (дефи­цит клеточного и макрофагального иммунитета, возможно генети­чески детерминированный).

Под влиянием разных патогенных факторов гепатоцит приоб­ретает новые антигенные свойства, что приводит к выработке аутоантител, формированию иммунных комплексов, развитию иммунопатологического агрессивного процесса в печени, пораже­нию других органов и систем.

Клиническая картина

Клинические проявления хронического гепатита включают основные синдромы:

• астеновегетативный (слабость, утомляемость, раздражитель­ность и т.д.);
• болевой (чувство тяжести, боль в правом подреберье вне за­висимости от приема пищи, усиливается после физической нагруз­ки);
• диспепсический (снижение аппетита, тошнота при приеме пищи, рвота, расстройства стула);
• геморрагический (кровоточивость, петехии на коже, носовые и другие кровотечения);
  • гепатолиенальный (увеличение печени, селезенки);
• малой печеночной недостаточности (желтуха, асцит, кожный зуд, пальмарная эритема, сосудистые звездочки).

В 1994 г. в Лос-Анджелесе на X Международном конгрессе гаст­роэнтерологов была предложена классификация хронического ге­патита.

При хроническом гепатите с минимальной активностью в кли­нике преобладает астеновегетативный синдром. У некоторых боль­ных возникают жалобы на боли в животе, тошноту после приема жирной пищи. При осмотре обнаруживают незначительную гепа-томегалию, иногда болезненность при пальпации края печени. Кожные геморрагии, желтуха наблюдаются редко, только в пери­од обострения. В биохимическом анализе крови определяется сла­бо выраженное повышение активности АсАТ, АлАТ, в отдельных случаях — увеличение уроаня билирубина. Другие показатели функциональных проб печейи, как правило, не нарушены. Хрони­ческий гепатит с минимальной активностью характеризуется доб­рокачественным течением.

Хронический гепатит с умеренной активностью чаще имеет рецидивирующее течение. При этом наряду с астеновегетативным характерны умеренно выраженные диспепсический и болевой синдромы, а также признаки малой печеночной недостаточности. Наблюдаются умеренная гепатоспленомегалия, болезненность при пальпации края печени. Возможны геморрагические проявления. В крови определяются умеренная гиперферментемия, гипербили-

Классификация хронического гепатита

рубинемия, диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, сохраня­ющиеся даже в период ремиссии.

При хроническом гепатите высокой активности функции пече­ни страдают значительно; нередко присоединяются системные проявления (лихорадка, артралгии, кожные высыпания). Этот ва­риант хронического гепатита быстро трансформируется в цирроз печени.

Аутоиммунный гепатит чаще начинается остро, характеризует­ся высокой активностью воспалительно-дистрофических измене­ний печени, множеством внепеченочных проявлений, имеет про­грессирующее течение практически без выраженных периодов ремиссии. Чаще болеют девочки. В клинической картине представ­лены все синдромы, свойственные поражению печени. Для ауто­иммунного гепатита характерно наличие внепеченочных проявле­ний: лихорадки, артралгии, полиморфных кожных высыпаний, плеврита, перикардита, лимфоаденопатии, васкулитов. Наряду со значительным повышением уровня сывороточных аминотрансфе-раз, билирубина, щелочной фосфатазы и других ферментов пече­ни наблюдаются изменения иммунологического статуса. В крови часто обнаруживают антитела к клеточным ядрам и неисчерченной мышечной ткани, ревматоидный фактор, «волчаночные» клет­ки. Наиболее характерны резкая гипергаммаглобулинемия, выра­женное увеличение СОЭ (до 60 мм/ч).

Для лекарственного поражения печени характерно острое на­чало при наличии какого-либо фонового заболевания. При этом отмечается желтуха, гепатомегалия, синдром холестаза. Характер­но отсутствие астенического синдрома. После отмены потенциаль­но гепатотоксического препарата наблюдается постепенное сни­жение уровня печеночных ферментов, нормализуется печени.

Диагностика. Обязательно вирусологическое исследование кро­ви больного на наличие HBsAg, HBcAg, HbeAg и антител к ним для исключения вирусной природы заболевания. Для выявления изме­нений функциональных проб печени назначается биохимическое исследование сыворотки крови (протеинограмма, коагулограмма, активность ферментов, уровень билирубина, протромбина, церу-лоплазмина, холестерина, фосфолипидов). Всем пациентам прово­дится эхография печени, при которой выявляются гепато- и (или) спленомегалия, диффузное изменение структуры печени, иногда расширение желчных протоков (при холестазе). При иммуноло­гическом исследовании выявляют снижение числа Т-лимфоцитов, Т-супрессоров, повышение Т-хелперов, концентрации иммуногло­булинов.

Методом, позволяющим окончательно подтвердить диагноз, получить представление об активности процесса, является пункци-онная биопсия печени.

Дифференциальная диагностика

Заболевание дифференциру­ют с циррозом печени, врожденными аномалиями развития пече­ни и желчных протоков, энзимопатиями, заболеваниями крови и обмена веществ, системными заболеваниями, патологией желче-выделительной и сердечно-сосудистой систем, паразитарными болезнями печени и др.

Лечение. При обострении хронического гепатита назначается постельный режим, который по мере улучшения состояния боль­ного постепенно расширяют* В период ремиссии ограничиваются физические нагрузки, занятия спортом, показана лечебная физ­культура.

В диете ограничивают механические и химические раздражи­тели, экстрактивные вещества, пурины, пряности, консервы. Коли­чество жиров ограничивают за счет тугоплавких, полезно введение в рацион растительных жиров. Содержание белка соответствует возрастным нормам, а углеводов — несколько повышено. Такую диету нужно соблюдать всю жизнь.

При хронических вирусных гепатитах В, С и D для подавления репликации вируса используются средства, препятствующие его проникновению в клетку и способствущие лизису инфицирован­ных гепатоцитов, подавляющие транскрипцию и трансляцию вирусного генома (а- , виферон, интрон А, рофе-рон-А). Можно применять средства, непосредственно подавля­ющие репликацию вирусного генома (рибавирин, ламивудин). Проводится как моно- (только интерферон), так и комбиниро­ванная терапия.

При использовании инъекционных форм ос-интерферонов час­то наблюдаются побочные эффекты. Наиболее часто отмечается гипертермический гриппоподобный синдром с подъемом темпера­туры тела до фебрильных цифр. Обычно лихорадка возникает на первые две-три инъекции интерферона. Далее подъемы темпера­туры остаются на субфебрильных цифрах, и постепенно у боль­шинства больных температура нормализуется.

Для предупреждения развития гипертермического синдрома за час до инъекции а-интерферона назначаются жаропонижающие средства. На 3 — 4-м месяце терапии может отмечаться снижение аппетита, тошнота, склонность к запорам, расстройство сна, раз­дражительность, головная боль, со стороны гемопоэза — лейкопе­ния, тромбоцитопения и анемия.

При аутоиммунном гепатите показана иммуносупрессивная терапия ГКС (преднизолон) и цитостатиками (азатиоприн, цикло­спорин А).

При лекарственно-индуцированном хроническом гепатите не­обходимо отменить потенциально гепатотоксичный препарат. При отравлении ртутью, мышьяком, свинцом вводится унитиол или тиосульфат натрия, при отравлении солями железа — десферал или D-ферроксамин.

При всех формах хронического гепатита для восстановления нарушенного метаболизма печеночной клетки и устранения холе-стаза назначаются гепатопротекторы (эссенциале, легалон, карсил, гептрал, силибор, ЛИВ-52, ливомин, сирепар), липотропные сред­ства (липоевая кислота, липамид, холина хлорид), поливитамины, желчегонные препараты (аллохол, лиобил, фламин, сорбит, ксилит, бессмертника, шиповника, желчегонный чай).

Прогноз. При хроническом гепатите прогноз зависит от этио­логии и активности процесса. При хронических вирусных гепати­тах в 10 — 20% случаев происходит формирование цирроза пече­ни, а в 15 % случаев развивается гепатома. Аутоиммунный гепатит имеет склонность к прогрессирующему течению и формированию цирроза печени. При токсических и лекарственных поражениях печени прогноз более благоприятный, цирроз развивается редко, в основном при тяжелых поражениях.

Профилактика хроничекого гепатита

Профилактику и диспансерное наблюдение за больными с хроническим гепатитом осуществляет участковый педиатр. Основные пути оздоровления — соблюдение охранительно­го режима и диетического питания, питье подогретых минераль­ных вод (Ессентуки-4, Славяновская, Смирновская и др.) курсами 2 раза в год, использование желчегонных препаратов, гепатопро-текторов, энтеросорбентов, санаторно-курортное лечение.

В настоящее время разработана активная профилактика гепа­тита В. Вакцины против гепатитов С и D не созданы. Предупреж­дение токсического и лекарственного гепатитов состоит в соблю­дении правил хранения гепатотропных ядов и назначении лекар­ственных средств с учетом их фармакокинетики.