Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это про­грессирующее хроническое рецидивирующее заболевание, харак­теризующееся повреждением пищевода и обусловленное патоло­гическим забросом содержимого желудка в пищевод вследствие нарушения моторики ЖКТ. Заболевание встречается у 2 — 30% детей (по данным разных авторов).

Этиология и патогенез

Гастроэзофагеальная рефлюксная бо­лезнь представляет собой «кислотозависимое» заболевание, раз­вивающееся при рецидивирующих забросах желудочного содер­жимого в пищевод, а также при нарушении равновесия между аг­рессивными факторами рефлюктата (пепсин, ферменты поджелу­дочной , желчные кислоты) и защиты пищевода (эффектив­ный клиренс пищевода, своевременная эвакуация желудочного содержимого, регенерация эпителия слизистой , анти-рефлюксная кардии).

Причинами патологического гастроэзофагеального рефлюкса являются: недостаточность нижнего пищеводного сфинктера, на­рушения моторики пищевода и желудка, повышение внутрибрюшного (запоры, неадекватная физическая нагрузка, длительное на­клонное положение туловища и т.д.) и внутригрудного давления (бронхиальная астма, муковисцидоз, рецидивирующий бронхит и т.д.), влияние некоторых лекарственных средств и химических веществ, снижающих нижнего сфинктера пищевода (анта­гонисты кальция, , дофамин, М-холинолитики, а-адрено-литики, наркотические , нитриты, прогестерон, про-стагландины Е1 и Е2, седуксен, слабительные средства, теофиллин, эуфиллин, холецистокинин, алкоголь, никотин и продукты непол­ного сгорания табака).

К факторам, предрасполагающим к развитию ГЭРБ, относятся преимущественно старший школьный , мужской , отяго­щенная наследственность по заболеваниям ЖКТ, органическая пато­логия гастродуоденальной зоны и ЦНС, вегетативная дисрегуляция, стрессовые ситуации и нервно-психические перегрузки, очаги хро­нической инфекции, ожирение, дисплазия соединительной ткани.

Клиническая картина. Патогномоничным симптомом ГЭРБ яв­ляется изжога, которая возникает натощак или после приема пищи, при усиленной физической нагрузке. Кроме изжоги дети предъявляют жалобы на неприятный вкус во рту (горечь), тошно­ту, отрыжку, рвоту, икоту и дисфагию.

У детей раннего возраста ГЭРБ часто сопутствует перинаталь­ным повреждениям головного мозга травматически-гипоксическо-го генеза и характеризуется упорными рвотами, обильными сры-гиваниями, утренним кашлем, отрыжкой, икотой. Объективным критерием наличия гастроэзофагеального рефлюкса у детей млад­шего возраста является симптом «пятна на подушке».

У школьников развитию заболевания способствуют дисплазия соединительной ткани и аномалии мышечно-сухожильного аппа­рата фиксации кардии, нейроциркуляторные дисфункции. Дети данной возрастной группы предъявляют жалобы на боли за груди­ной и в подложечной области, связанные с физической нагрузкой (при быстрой ходьбе, беге, глубоких наклонах, поднятии тяже­стей), стрессовыми ситуациями, погрешностями в диете (употреб­ление жирной или жареной пищи, газированных напитков, кофе, шоколада и др.), неприятное чувство «жжения» за грудиной во время приема пищи или сразу после еды. При выраженном боле­вом синдроме дети могут отказываться от еды.

К внепищеводным проявлениям ГЭРБ у детей относятся рес­пираторные нарушения (ларингоспазм, апноэ, рецидивирующие бронхиты, повторные пневмонии, ночной , храп), пора­жения зубной эмали, хронические заболевания ЛОР-органов (рефлюксный ларингит, фарингит, отит), нарушения ритма сер­дца. У 40 — 80% детей с ГЭРБ регистрируются симптомы бронхи­альной астмы, развивающейся в результате микроаспирации же­лудочного содержимого в бронхиальное дерево. Предполагается, что ГЭРБ может быть также связана с развитием синдрома внезап­ной смерти у детей раннего возраста.

Диагностика. Заболевание диагностируют на основании комп­лексного анализа клинической картины, данных эндоскопическо­го исследования верхнего отдела пищеварительного тракта, при­цельной биопсии слизистой оболочки и суточного мониторирова-ния рН пищевода (общее количество эпизодов рефлюкса в течение суток более 50, общая продолжительность снижения рН в пищево­де менее 4,0 превышает 60 мин).

Эндоскопические признаки ГЭРБ у детей можно представить следующим образом (I.Tytgat et al., 1990 в модификации В.Ф.При-воротского и соавт., 1998):

• I степень — умеренно выраженная очаговая эритема и (или) рыхлость слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода;
  умеренно выраженные моторные нарушения в области нижнего пищеводного сфинктера; кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1 — 2 см;
• снижение тонуса нижнего пищевода сфинктера;
• И степень — то же + тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным
  появлением одиночных поверхностных эрозий чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой обо­лочки пищевода;
• моторные нарушения: отчетливые эндоскопиче­ские признаки недостаточности клапанов желудка, тотальное или
  субтотальное провоцированное пролабирование на высоту 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе;
• III степень — то же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода; множественные (иногда сливающиеся) эрозии,
  расположенные нециркулярно; возможна повышенная контактная ранимость слизистой оболочки; моторные нарушения те же, что и
  при II степени + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией;
• IV степень — язва пищевода; синдром Барретта; стеноз пище­вода.

Для оценки тонуса нижнего пищеводного сфинктера исполь­зуется метод многозональной внутрипищеводной импедансо-метрии. Сцинтиграфия пищевода позволяет зафиксировать за­медление эзофагального клиренса и рефлюкс-индуцированную микроаспирацию. Рентгенологическое исследование пищевода назначается только при подозрении на грыжу пищеводного от­верстия диафрагмы или возможные аномалии развития пищево­да и желудка.

При выраженных внепищеводных проявлениях показано про­ведение дополнительных исследований (мониторирование ЭКГ, функциональные показатели легких, стоматологический осмотр, консультация оториноларинголога и др.).

Дифференциальная диагностика. Гастроэзофагеальную реф-люксную болезнь дифференцируют с гипертонической дискинези-ей пищевода (эзофагоспазм, диффузный спазм пищевода, ахала-зия, кардиоспазм, хиатоспазм), гипотонической дискинезией пи­щевода (халазия кардии), неспецифическими двигательными рас­стройствами пищевода (пищевод «щелкунчика» и др.), пищеводом Барретта.

Лечение

В 1993 г. Европейское педиатрическое общество по гастроэнтерологии и нутрициологии (ESPGHAN) рекомендовало схему лечения синдрома срыгивания у детей, состоящую из трех фаз, причем проведение инструментальных и (или) инвазивных методов обследования рекомендуется только в случае неэффектив­ности первой фазы лечения.

Терапия ГЭРБ комплексная и зависит от тяжести гастроэзофа-геального рефлюкса и осуществляется по принципу ступенчатого лечения:

1. диетотерапия, постуральная терапия, разъяснительная работа
   с родителями, антациды;
2. прокинетики;
3. блокаторы Н₂-рецепторов, блокаторы протонного насоса;
4. хирургическое лечение.

Основой лечения ГЭРБ являются диетотерапия и коррекция привычного режима жизни, направленные на предупреждение патологического заброса желудочного содержимого в пищевод.

Вначале необходимо успокоить родителей, объяснив им, что синдром срыгивания наблюдается у большинства детей грудного возраста и обычно корригируется простыми мероприятиями. Поддержка грудного вскармливания является одним из основных путей профилактики функциональных нарушений моторики ки­шечника у новорожденных. Дети, находящиеся на естественном вскармливании, не должны переводиться на полное или части­чное искусственное вскармливание при наличии регургитации или ГЭРБ.

В качестве диетической коррекции можно использовать анти-рефлюксные смеси с загустителями («Фрисовом», «Нутрилон-ан-тирефлюкс», «Нестаргель», «Сэмпер»), В некоторых случаях тре­буется коррекция диеты матери с исключением аллергенных про­дуктов и продуктов, повышающих газообразование.

Диетическое питание детей старшего возраста должно отвечать требованиям механического, химического и термического щаже-ния слизистой оболочки пищевода: ограничение употребления жирных, острых и жареных блюд, раздражающих продуктов (спе­ции, острые соусы, майонез, шоколад, мята, лук, чеснок, газирован­ные напитки, кофеин, репа, редиска).

Постуральная терапия должна поддерживаться в течение дня и ночью.

Пациентам с ГЭРБ назначается питание небольшими порциями 5 — 6 раз в день, не торопясь, не всухомятку, тщательно пережевы­вая пищу. При выраженных симптомах рекомендуется принимать пищу стоя за высоким столом. После еды нужно избегать накло­нов вперед, желательно походить (прогулка на свежем воздухе в течение 30 — 50 мин). Последний раз принимают пищу не позднее чем за 2 — 3 часа до сна. Кормление детей грудного возраста дол­жно происходить в положении сидя под углом 45 — 60°.

Исключают строго горизонтальное положение во время сна. Нужно на 15 — 20 см приподнимать головной концец кровати. Во время сна предпочтительно положение на животе или правом боку.

Необходимо отказаться от ношения тесной одежды, корсетов и тугих поясов.

Исключают поднятие тяжестей и физических упражнений с перенапряжением мышц брюшного пресса (глубокие наклоны, длительное пребывание в согнутом положении, прыжки, езда на велосипеде).

Ограничивают прием препаратов, оказывающих отрицательное действие на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (седативные, снотворные, транквилизаторы и др.) и повреждающих слизистую оболочку пищевода (аспирин и другие НПВС).

Необходимо отказаться от курения и приема алкоголя (в том числе и пива). При ожирении снижают массу тела.

Антацидные препараты (маалокс, фосфалюгель, альмагель, на-магель) и альгинаты (гевискон) назначаются с целью защиты сли­зистой оболочки пищевода, глотки и эмали зубов от действия кис­лого содержимого желудка.

При неэффективности проводимого лечения переходят к тера­пии второй фазы, включающей назначение прокинетиков (моти-лиум, домперидон). Учитывая отсутствие достаточной информации об эффективности и безопасности применения домперидона для лечения ГЭРБ у новорожденных, вторая фаза лечения функцио­нальных нарушений по протоколу ESPHAN не может быть реко­мендована для детей 1-го месяца жизни.

В случаях недостаточной эффективности базисной лечебной программы второй фазы используются антисекреторные препара­ты (Н₂-гистаминоблокаторы или ингибиторы протонного насоса), которые назначаются индивидуально с учетом кислотообразую­щей функции желудка.      j>

Выраженная симптоматика ГЭРБ, существенно снижающая качество жизни больного, длительно сохраняющаяся эндоскопи­ческая картина рефлюкс-эзофагита III и IV степеней, несмотря на неоднократные курсы медикаментозной антирефлюксной тера­пии, наличие осложнений ГЭРБ (кровотечения, стриктуры, пище­вод Барретта), рецидивирующая ГЭР-ассоциированная бронхоле-гочная патология являются показанием к хирургическому лечению (фундопликация по Ниссену).

Прогноз

Обычно прогноз благоприятный. При неэффективно­сти медикаментозной терапии могут развиться осложнения.

Профилактика

У детей 1-го года жизни профилактика ГЭРБ включает сохранение грудного вскармливания, коррекцию воз­можных перинатальных неврологических нарушений, а в более старшем возрасте —- рациональное питание соответственно воз­расту, соблюдение режимных мероприятий. Также необходимо как можно раньше выявлять и лечить хронические заболевания ЖКТ.

Диспансерное наблюдение осуществляют педиатр и гастроэн­теролог поликлиники в течение 3 лет (проводятся плановое эндо­скопическое исследование верхнего отдела пищеварительного тракта 1 раз в год, курсы поддерживающей и противорецидивной терапии 2 раза в год, физиотерапия, питье минеральных вод сла­бой минерализации, фитотерапия, санаторно-курортное лечение). Профилактические прививки проводятся через 12 мес после обо­стрения.

Соблюдение основных принципов лечения и диспансерного наблюдения улучшает течение и прогноз заболевания.