Виды пневмонии

Синдром бронхиальной обструкции чаще сопутствует атипич­ным и внутрибольничным формам пневмоний.

Очаговая бронхопневмония

Очаговая бронхопневмония у детей дошкольного и школьного возраста характеризуется типичной клинической картиной с пре­обладанием легочных проявлений и симптомов интоксикации. Пневмонии у детей раннего возраста чаще имеют постепенное начало и склонность к двустороннему поражению. При этом ос­новными в клинической картине являются признаки дыхательной недостаточности и интоксикации, а локальные физикальные изме­нения в легких выявляются значительно позже.

Сегментарная пневмония

Сегментарная пневмония встречается у детей всех возрастов и характеризуется поражением одного или нескольких сегментов с нарушением их вентиляции и развитием микроателектазов. Сег­ментарные пневмонии склонны к затяжному течению, развитию осложнений (абсцедирование, деструкция) и могут способствовать формированию пневмосклероза.

Крупозная пневмония

Крупозная пневмония вызывается пневмококком. Она чаще встречается у детей школьного возраста. В развитии заболевания большое значение придается гиперергической реакции на антиге­ны пневмококка.

Заболевание характеризуется внезапным бурным началом с повышением температуры тела до 40 — 41 "С, потрясающим озно­бом, болью в грудной клетке, одышкой. При поражении нижней доли правого легкого часто развивается абдоминальный синдром, требующий исключения острой хирургической патологии. Боль в животе возникает по типу висцеровисцерального рефлекса и свя­зана с раздражением плевпы. У детей младшего возраста при ло­кализации процесса в верхней доле могут наблюдаться признаки менингизма, при попытке встать с постели — коллаптоидное состо­яние. Практически у всех больных пневмония осложняется плев­ритом.

В начале заболевания скудный, болезненный. С 3 — 4-х суток кашель приобретает влажный характер, нарастают при­знаки дыхательной недостаточности. При осмотре отмечаются ги­перемия лица на стороне поражения, герпетические высыпания на губах или на крыльях носа, отставание половины грудной клетки при дыхании, сглаженность межреберных промежутков. Наблюдается ослабление голосового дрожания и усиление бронхофонии, перкуторно — ограничение подвижности нижнего края легкого, тупость над очагом поражения, аускультативно — резкое ослабле­ние дыхания, шум трения плевры, единичные крепитирующие хрипы, исчезающие в разгар болезни. В периоде разрешения пнев­монии над пораженной долей выслушивается масса звучных кре-питирующих хрипов.

Интерстициалъная пневмония

Интерстициалъная пневмония является следствием гематогенно­го заноса возбудителя (вируса, пневмоцистов, хламидий, микоплазм, патогенных грибов) в интерстициальную ткань легких. Заболевание чаще развивается у недоношенных и новорожденных детей. У де­тей старшего возраста интерстициальная пневмония возникает на фоне дистрофии, анемии или иммунодефицитных состояний.

У детей раннего и дошкольного возраста чаще наблюдается ост­рое начало заболевания с признаками тяжелой интоксикации и дыхательной недостаточности. При этом характерно несоответ­ствие выраженности легочных проявлений и тяжести состояния ребенка: кашель сухой, мучительный, приступообразный (коклю-шеподобный); при перкуссии определяется тимпанический отте­нок звука, укорочение тона не характерно; аускультативно выслу­шивается жесткое дыхание, единичные рассеянные сухие хрипы.

У детей школьного возраста наблюдается постепенное начало болезни, чаще после ОРВИ. Характерна скудность клинической и физикальной картин: умеренные астенические проявления (пло­хой аппетит, вялость и др.), длительный субфебрилитет, скудный кашель, признаки дыхательной недостаточности I степени; при перкуссии — коробочный оттенок звука, выслушиваются единич­ные сухие хрипы. Течение пневмонии длительное.

В зависимости от возбудителя клиническая картина атипичных пневмоний имеет свои особенности (табл. 18.3).

Диагностика

В целях выявления возбудителя (до назначения стартового этиотропного лечения) проводятся бактериологическое исследование слизи из носоглотки и мокроты с определением чув­ствительности выделенной флоры к антибиотикам, серологическая диагностика и полимеразная цепная реакция (ПЦР) (особенно при хламидиозной и микоплазменной инфекции).

В гемограмме наблюдаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ. При интерстициальных пнев­мониях возможен лимфоцитоз, эозинофилия.

Для оценки степени дыхательной недостаточности исследуют­ся газовый состав крови, КОС и функциональные показатели внешнего дыхания.

Рентгенография органов грудной клетки позволяет подтвердить клинический диагноз и уточнить форму пневмонии. Для очаговой пневмонии характерны инфильтративные очаги округлой формы.

Таблица 18.3

до 1 см в диаметре. При наличии очагов в нескольких сегментах диагностируется очагово-сливная пневмония. При сегментарной пневмонии границы очага совпадают с границами сегмента, кото­рый находится в состоянии гиповентиляции. Для крупозной пнев­монии характерно гомогенное затемнение целой доли. При интер-стициальной пневмонии отмечаются множественные тени, выра­женная эмфизема, ячеистость и усиление бронхососудистого ри­сунка, расширение корней легких.

Дифференциальная диагностика

Пневмонии дифференциру­ют с бронхитами, бронхиолитами, аспирацией инородного тела, острым гематогенным диссеминированным туберкулезом легких, а при затяжном течении — с хронической пневмонией.

Лечение

Госпитализации подлежат больные с тяжелыми фор­мами пневмонии и дети 1-го года жизни. Для предупреждения пе­рекрестной инфекции и реинфицирования детей с пневмонией помещают в боксы, соблюдая принцип циклического заполнения, с обязательным кварцеванием и влажной уборкой помещения не менее 3 раз в сутки.

Лечение детей с пневмонией на дому осуществляется при нали­чии благополучных жилищно-бытовых условий под обязательным наблюдением врача. Необходимо ограничить социальные контак­ты, полностью исключить пассивное курение. Комнату проветри­вают 4 — 6 раз в сутки.

Прогулки разрешаются только после нормализации температу­ры тела ребенка.

Постельный режим назначается до нормализации температуры тела и уменьшения симптомов интоксикации. Для облегчения ды­хания головной конец кровати приподнимают на 30°. Для предуп­реждения застойных явлений в нижних отделах легких рекомен­дуется поворачивать ребенка в постели, чаще брать его на руки. Запрещается тугое пеленание новорожденных.

Ребенку с пневмонией назначается расширенный питьевой ре­жим (количество жидкости увеличивается в 1,5 — 2,0 раза возра­стной нормы), способствующий купированию симптомов интокси­кации и разжижению мокроты. Рекомендуются клюквенный и брусничный морсы, шиповника, черной смородины, сухо­фруктов, кислые соки.

Питание ребенка должно соответствовать возрасту и быть пол­ноценным. При сильном и частом кашле из рациона исключаются продукты, частицы которых могут быть аспирированы (сухари, ягоды с косточками и др.).

В подавляющем большинстве случаев выбор стартовой этио-тропной терапии определяется эмпирически на основании анали­за клинической картины, анамнеза болезни и особенностей пре-морбидного фона ребенка (табл. 18.4).

Таблица 18.4

Выбор стартовых антибиотиков при лечении внебольничных пневмоний у детей

При госпитальных пневмониях используются цефалоспорины III (цефаперазон, цефобид, цефтазидим, фортум) или IV поколения (цефперон, цефром, цефепим, максипим). К антибиотикам резер­ва относятся аминогликозиды II поколения (амикацин, нетилми-циллин, нетромицин), гентамицин, тобрамицин и карбапинемы (тиенам, меропинем, меронем, ^мипинем).

Оценка эффективности антибактериальной терапии осуществ­ляется по клиническим показателям через 36 — 48 ч от момента ее назначения. При отсутствии эффекта меняют.

С первых дней заболевания активно проводится дезинтоксикационная терапия. При необходимости оральная дезинтоксикация может быть усилена за счет глюкозосолевых растворов (регидрон, оралит, 5% раствор глюкозы, обильное щелочное питье). При тя­желом состоянии больного назначается инфузионная терапия (рео-полиглюкин 5—10 мл/кг, физиологический раствор, 5—10% ра­створы глюкозы).

Для устранения дыхательной недостаточности проводится окси-генотерапия, назначаются бронхолитики, муколитики и отхарки­вающие средства.

При гипертермии выше 38,5 °С показаны жаропонижающие средства.

В остром периоде болезни проводится физиотерапия с использо­ванием электрического поля ультравысокой и сверхвысокой часто­ты, затем электрофорез с никотиновой кислотой, кальцием и др.

После окончания курса антибактериального лечения назнача­ются витамины и иммунокоррегирующая терапия (ИРС-19, брон-хомунал, рибомунил, ликопид и др.).

Для профилактики дисбиоза используются биопрепараты (лак-тобактерин, аципол, бифиформ, линекс и др.), противогрибковые средства (низорал, дифлюкан, флюкостат, нистатин).

Обязательным является проведение вибрационного массажа и постурального дренажа, лечебной физкультуры.

При адекватном лечении большинство неосложненных пневмо­ний разрешаются в течение 2— 4 недель. Затяжное течение диаг­ностируется в случаях отсутствия обратной динамики процесса (обычно сегментарного) в сроки от 1,5 до 6 мес.

Прогноз. При своевременном и правильном лечении прогноз благоприятный. В ряде случаев в зоне поражения формируются сегментарный или долевой пневмосклероз и деформация бронхов.

Профилактика. Первичная профилактика пневмоний включает режимные мероприятия, направленные на повышение устойчиво­сти организма ребенка к инфекционным заболеваниям (достаточное пребывание на свежем воздухе, рациональное вскармливание и уход, закаливание), а также санацию очагов хронической инфекции.

Вторичная профилактика пневмоний заключается в предупреж­дении повторных заболеваний и их затяжного течения: это свое­временное и адекватное лечение болезней органов дыхания до полного выздоровления; предупреждение реинфекции (особенно в первые 2 мес после острой пневмонии).

Диспансерное наблюдение детей, перенесших пневмонию, осу­ществляют педиатр и пульмонолог в течение 1 года после перене­сенного заболевания.

Хронические неспецифическте болезни легких включают ал­лергические заболевания дыхательной системы (бронхиальная астма, экзогенный аллергический альвеолит и др.), хроническую пневмонию, пороки развития бронхолегочной системы (агенезия, гипоплазия, поликистоз легкого, трахеобронхомегалия и др.), на­следственные заболевания (муковисцидоз, дефицит а,-антитрип­сина, первичная цилиарная дискинезия, идиопатический гемосидероз легких, поражение легких при первичных иммунодефицитных состояниях и др.).

Наиболее часто в детском возрасте встречаются бронхиальная астма, хроническая пневмония и муковисцидоз.