Ларингит

Ларингит — это воспалительное заболевание слизистой оболо­чки гортани, различают острые и хронические ларингиты.

Этиология и патогенез

Причинами острых ларингитов чаще являются вирусы (парагрипп, грипп, аденовирусная инфекция, ри-носинцитиальная инфекция и др.), реже — бактерии (стрептокок­ки, стафилококки и др.). У некоторых пациентов ларингит имеет ал­лергическую природу (при отеке Квинке, анафилактическом шоке).

У детей раннего возраста относительно узкий просвет гортани, обильное кровоснабжение, рыхлость подслизистого слоя в подсвя-зочном пространстве способствуют быстрому возникновению оте­ка и сужения просвета гортани при острых ларингитах (синдром крупа). В 50 % случаев синдром крупа развивается при парагрип­пе, в 30 % — при гриппе, иногда при кори, ветряной оспе.

При дифтерии синдром крупа обусловлен спазмом мышц гор­тани и закупоркой ее просвета отслоившимися фибринозными пленками, которые образуются в результате крупозного воспале­ния слизистой (истинный круп).

Синдром крупа при ОРВИ развивается вследствие отека слизи­стой оболочки гортани в области голосовых связок и подсвязочно-го пространства, гиперсекреции слизистых желез, скопления гус­той мокроты, рефлекторного спазма мышц гортани (ложный круп). В результате возникает сужение просвета гортани, компенсатор­но усиливается внешнее дыхание, развиваются гипоксия и дыха­тельная недостаточность.

К факторам, предрасполагающим к развитию синдрома крупа, относятся лимфатико-гипопластическая аномалия конституции и паратрофия.

Хронические ларингиты встречаются у детей от 4 до 10 лет, преимущественно у мальчиков. Развитию заболевания способству­ют частые ОРВИ и поражение гортани, хронические ринофарин-гиты, голосовое перенапряжение (крик), прием очень холодной пищи, длительное дыхание через рот.

Патоморфологические изменения при хроническом ларингите включают гиперемию, мелко клеточную инфильтрацию и серозное пропитывание слизистой оболочки, иногда и мышц гортани. Раз­личают катаральный, гипертрофический и атрофический хрони­ческий ларингиты.

Клиническая картина

Для стенозирующего ларингита харак­терны: грубый «лающий» , шумное стенотическое дыхание, инспираторная одышка и осиплость голоса.

Стеноз гортани при ОРВИ развивается остро или даже внезап­но, обычно ночью. Ребенок просыпается от грубого «лающего» кашля, шумного дыхания, становится беспокойным, испуганным. Иногда круп возникает на 2 — 3-е сутки от начала вирусной инфек­ции или более поздние сроки. Дифтерийный круп развивается постепенно, с последовательной сменой стадий.

Течение синдрома крупа зависит от степени стеноза и наслое­ния вторичной бактериальной инфекции. Тяжесть состояния ре­бенка оценивается по выраженности дыхательной недостаточно­сти.

Стеноз гортани I степени (состояние компенсации, признаки дыхательной недостаточности I степени) характеризуется появле­нием одышки, тахипноэ (увеличение частоты дыхания на 10 — 20 % возрастной нормы), тахикардии, периорального цианоза, легкого втяжения податливых мест грудной клетки только при беспокой­стве ребенка или физической нагрузке, которые быстро проходят в покое. Насыщение крови кислородом нормальное или незначи­тельно снижено (на 10%).

При стенозе гортани II степени (состояние субкомпенсации, признаки дыхательной недостаточности II степени) появляются симптомы гипоксического поражения ЦНС (возбуждение, растор-моженность, плаксивость и др.). Кожные покровы бледные. Часто­та дыхания в покое увеличивается на 20 — 50 % нормы, в акте ды­хания участвует вспомогательная мускулатура. Имеются тенден­ция к повышению АД, тахикардия. Кислородное насыщение кро­ви уменьшается до 70 — 80%, появляются незначительная гипер-капния, ацидоз.

Стеноз гортани III степени (состояние декомпенсации, призна­ки дыхательной недостаточности III степени) характеризуется стойким цианозом носогубного треугольника. Наблюдаются холод­ный липкий пот, частый, слабого наполнения пульс с выпадением пульсовой волны во время вдоха («парадоксальный» пульс). Пери­оды беспокойства сменяются периодами адинамии. Дыхание в легких проводится плохо; частота дыхания повышается более чем на 100 % нормы, периодически наблюдается брадипноэ. Отмечают­ся симптомы декомпенсации сердечно-сосудистой системы: тенден­ция к брадикардии и снижению АД, нарушение микроциркуляции, явления застоя в малом круге кровообращения. Кислородное насы­щение крови — менее 30 %, характерны гиперкапния и ацидоз.

Стеноз гортани IV степени (асфиксия, гипоксемическая кома) характеризуется сменой процессов возбуждения в ЦНС на тормо­жение. Появляются вялость, заторможенность, отсутствие созна­ния и рефлексов, судорог. Зрачки расширены. Больной не реаги­рует на инъекции. Отмечаются резко выраженный общий цианоз, гипотония мышц, холодные конечности, гипотермия. Дыхание поверхностное, аритмичное или парадоксальное, редкое, почти не прослушивается. Пульс едва ощутим, наблюдается брадикардия, АД низкое. При отсутствии экстренной помощи (трахеостомия) наступает смерть от остановки дыхания или сердечной деятельно­сти.

Основным симптомом хронических ларингитов является дисфония. Изменение голоса (охриплость) более выражено по утрам, днем голос становится чище, но к вечеру снова грубеет. Дети предъявляют жалобы на сухость и саднение в глотке, сухой «ла­ющий» кашель.

Диагностика

При ларингитах диагностика не представляет осо­бых затруднений и основана на характерной клинической карти­не и данных ларингоскопии (гиперемия, отек, неполное смыкание голосовых связок, вязкая слизь на поверхности).

Дифференциальная диагностика

Острый ларингит при ОРВИ дифференцируют с корью, ветряной оспой, а также истинным дифтерийный крупом. При хроническом ларингите необходимо исключить папилломатоз гортани, вклинившееся инородное тело, туберкулез, сифилис.

Лечение ларингита

Всем детям с ларингитами назначается щадящий голо­совой режим (тихий разговор, освобождение от уроков пения, чте­ния вслух и др.), исключение приема слишком горячей или холод­ной пищи, ограничение мучных и сладких блюд.

Лечение острых ларингитов назначается с учетом причины за­болевания. Антибактериальные препараты применяют при присо­единении вторичной бактериальной инфекции, а также вирусных крупах, развивающихся позже 5-х суток от начала ОРВИ.

При синдроме крупа ребенок нуждается в оказании неотлож­ной помощи. При стенозе гортани I и II степеней лечение начинают с отвлекающих процедур (щелочные ингаляции, согрева­ющий компресс на область шеи и грудной клетки, горчичник на икроножные мышцы, горячие ножные или ручные ванны) и обеспечения доступа свежего воздуха (по возможности увлаж­ненного). Назначают ингаляции кислорода с помощью масок, кислородных палаток или тентов. Для уменьшения отека слизи­стой оболочки используют ингаляции или закапывание в носо­вые ходы сосудосуживающих средств (0,05 % раствор нафтизи­на). При сопутствующих аллергических проявлениях применя­ют десенсибилизирующие средства (эриус, кларитин, супрастин, тавегил и др.).

При стенозе гортани II степени назначаются ингаляции с ГКС (гидрокортизон), при отсутствии эффекта от терапии — преднизо-лон парентерально (1 — 3 мг на 1 кг массы тела в сутки).

При стенозе гортани III степени одновременно с оказанием неотложной помощи необходимо решить вопрос о возможной интубации трахеи.

Стеноз гортани IV степени требует немедленной интубации трахеи и проведения реанимационных мероприятий.

Больные с синдромом крупа независимо от его этиологии и степени стеноза гортани подлежат обязательной госпитализа­ции.

Лечение хронических ларингитов включает назначение щадя­щего голосового режима и мероприятий, направленных на восста­новление нормального носового дыхания (аденотомия, гальванока­устика нижних носовых раковин и т.д.).

Прогноз

В большинстве случаев прогноз благоприятный. При отсутствии своевременной терапии стенозирующего ларингита возможна смерть от асфиксии. Симптомы катарального и гипер­трофического хронических ларингитов к периоду полового созре­вания купируются.

Профилактика

Профилактические мероприятия включают со­блюдение правил противоэпидемического режима, санацию хро­нических очагов инфекции, восстановление нормального носово­го дыхания, повышение сопротивляемости организма и закалива­ние.