Острая коронарная боль-патогенез, клиническая картина, лечения (лекция) часть третья. Лечение

Предидущая часть лекции

Лечение.

Оказание неотложной помощи при ангинозном статусе, является одной из главных задач врача - клинициста. «Обезболивание в неотложной кардиологии следует рассматривать не только как симптоматическую, но и как патогенетическую терапию»-, пишет академик А. II. Голиков.

Задача врача при купировании острого болевого синдрома:

1. Оценка состояния больного (поведение; внешний вид; кожные пок­ровы; слизистая; видимая пульсация).
2. Оценка состояния гемодинамики (ЭКГ; А/Д; ЧСС; Ра02; Sa02; мониторирование).Постоянное наблюдение за состоянием больного во время проведе­ния терапии; реакция больного на проводимую терапию.
3. Оценка внешнего дыхания.
4. Довести до минимума время обезболивания.
5. Разумный выбор препаратов при различных поражениях; тактика вы­бора препаратов, учитывая основное, побочные действия, противопоказание.
6. Проведения патогенетической терапии.

На боль можно повлиять; а) разорвав цепь сигналов, идущих к мозгу, 6) изменив ее , в) изменив интерпретацию боли.

Купирование болевого синдрома можно осуществлять различными лекарственными средствами.

С целью обезболивающей терапии в экстренных случаях наркотичес­кие аналгетики (НА), применяется достаточно широко. Еще в 1680г. известный английский врач Т. Sydenham писал: «Среди лекарств, нис­посланных человеку Всемогущим Богом для облегчения страдания, ни одно так не универсально и эффективно, как опиум».

НА уменьшают ишемическую боль посредством трех механизмов:

1. Во первых, НА воздействуют на ЦНС, снимая перевозбуждение. Это уменьшает симпатическую стимуляцию и потребность миокарда в кислороде.
2. Во вторых, под действием НА расширяются периферические ем­костные сосуды (венулы), следовательно уменьшается преднагрузка на , а значит и снижается потребность миокарда в кислороде.
3. В третьих, НА обладают седативным действием и вызывают пер­вичную аналгезию.

Эталоном НА является Морфин, с которым сравнивается сила дейс­твия других опиатов. Сила действия

Таблица 1.

Морфин предпочтителен в случаях тяжелого ангинозного статуса у пациентов молодого и среднего возраста, при преимущественной локали­зации некроза по передней стенке, особенно в сочетании с застойной сер­дечной недостаточностью, тахикардией или артериальной гипертензией.

Вводить морфин следует только внутривенно в 2 - 3 этапа, очень медленно, в течение 3~ 5 минут, в разведенном виде с 10 - 15 мл 0,9% NaCL. Общая доза при одноразовым введение не должна превышать 10 мг (1% - 1,0мл раствора). При необходимости препарат вводят повторно с интервалом в 15-20 минут.

Морфин категорически противопоказан пожилым больным с признака­ми нарушения дыхания, при синдроме т.н. «брадикардия - гипотензия».

Фентанил (Сентонил), обладает очень высокой, быстродействующей аналгетической активностью, но непродолжительного действия. По сте­пени воздействия превосходит морфин по разным данным от 80 до 400 раз. Значительно угнетает дыхание, повышает парасимпатический , несколько снижает сократительную способность сердца, может спровоци­ровать бронхоспазм и брадикардию.

Препарат вводят медленно, в течение 5 -7 минут, внутривенно, в разведении с 10 - 15 мл 0,9% - NaCL раствора, в дозе 0,1 мг (0,005% - 2,0мл), в 2 этапа. Пожилым и больным с массой тела меньше 50 кг назначают 0,05 мг (0,005% - 1,0мл). Действие препарата начинается че­рез 1 мин. и достигает мах. Через 3-7 мин. Верхняя граница времени действия 15-20 мин. «Недооценка кратковременности действия фентанила на догоспитальном этапе является одной из основных причин возобновления боли во время транспортировки». В.В. Руксин

Сравнительная оценка наркотических анальгетических средств

При упорных сильных болях инъекции могут повторяться через 20-40 минут.

При подозрении на ОИМ НА не назначаются внутримышечно, т.к. это приводит к повышению активности КФК в плазме крови и как следс­твие к ошибочной диагностике некроза миокарда.

«Общим правилом при обезболивании должно быть стремление к применению min эффективных доз НА при купировании острейшего болевого статуса и последующих болевых синдромов путем усиления ненаркотических компонентов обезболивания», пишет А. П. Голиков.

Четвёртая часть лекции