Роль некоторый антитромбоцитарных препаратовв исходах стенирования, проведённого в остром периоде неосложнённого инфаркта миокарда у мужчин трудоспособного возраста

Габинский Я.Л., Оранский И.Е.,Кузнецова Н.В. ГУЗ СО КДЦ «Кардиология», г. Екатеринбург.

Проблема инфаркта миокарда (ИМ) стала одной из острейших со­циальных проблем, с которой столкнулось человечество в XXI веке. Со­циальная значимость связана с тем, что заболевание поражает мужчин трудоспособного возраста, которые после ИМ должны вернуться к полно­ценной жизни. Комплексный подход к возвращению на прежний уровень и качество жизни начинается уже с первых минут поступления пациента в кардиологическое отделение. Восстановление кровотока в инфаркт-за­висимой (ИЗА) является основой терапии острого ИМ. Первич­ное чрескожное коронарное вмешательство (4KB) способствует более низкому уровню госпитальной смертности, снижает риск повторного ИМ и инсульта по сравнению с тромболитической терапией (ТЛТ).

Однако, положительное влияние 4KB ограничивается развитием рестеноза внутри стента (РВС), когда происходит уменьшение просвета сосуда в стенте на 50% и более. По данным разных авторов частота рестеноза остается вы­сокой и составляет 20-30%. Адекватная медикаментозная терапия, дина­мичное наблюдение, оценка толерантности к физической нагрузке (ТФН) способны повысить эффективность хирургического лечения, а также быс­трее распознать и устранить причины коронарной недостаточности.

Цель исследования.

Оценить роль антитромбоцитарных препаратов плавикса («Sanofi Aventis», Франция) и зилта( «KRKA», Венгрия) в рецидивировании неблагоприятных кардиологических событий у мужчин трудоспособного возраста со ИЗ А в остром периоде неосложненного ИМ.

Материалы и методы.

В исследование включены 88 мужчин трудоспособного возраста с пер­вичным неосложненным инфарктом миокарда, поступившие в ГУЗ СО КДЦ «Кардиология» за 2007г. Клиническая характеристика и основные факторы риска ИБС представлены в таблице.

Характеристика мужчин трудоспособного возраста с неосложненным первичным. ОИМ

В зависимости от восстановления кровотока в инфаркт-связанной ар­терии и последующей тактики ведения пациенты были разделены на 2 группы. Основную группу составили 62 (70,5%) мужчины, которым в ос­тром периоде ИМ было выполнено 4KB на аппарате SIEMENS AXIOM ARTIS /Германия/ с установкой металлического стента в ИЗА. В груп­пу контроля вошли 26(29,5%) мужчин, которые отказались от проведе­ния коронароангиографии (КАГ). В этой группе реперфузия методом ТЛТ была выполнена у 14(53,8%).

После имплантации стента в коронарную артерию назначалась двойная антитромбоцитарная терапия - комбинация аспирина 100 мг с клопидогрелем 75 мг (плавике, «Sanofi Aventis», Франция или зилт, «KRKA», Венгрия) на год. 42 мужчины- 67,7% принимали плавике, остальные 20(32,3%) - зилт.

В течение года наблюдения состоялось 3 плановых визита - через 3,6 и 12 месяцев после развития ИМ. Для выявления коронарной недоста­точности проводилась проба с дозированной нагрузкой на велоэргометри-ческой стресс-системе CASE TM VERSION V 6.5 (GE Medical Systems, Германия). При появлении коронарной недостаточности и положитель­ной ВЭМ пробе с ТФН 3 ф.к. пациенты госпитализировались

Результаты и обсуждения.

Обследуемые двух групп достоверно не отличались но возрасту, основным факторам риска, длительностью коронарного анамнеза, локализацией ИМ.

В основной группе в первый год после стентирования возобновление коронарной недостаточности отмечено у 26 (41,9%) мужчин, что может быть следствием более тяжелого поражения коронарного русла. Так у 30(48,4%) пациентов этой группы после имплантации стента в ИЗА сохранялись остаточные стенозы в двух и более коронарных артериях. Госпитализированы по поводу коронарной недостаточности 16 мужчин (25,8%). 12 пациентов были госпитализированы с диагнозом нестабиль­ная стенокардия, всем проведена диагностическая КАГ.

У 4 мужчин (6,4%) за период 9-12 месяцев с момента инвазивного вмешательства на коронарной артерии обнаружен рестеноз стента не более 10% и по одному гемодинамически незначимому стенозу в одной коронарной артерии. 2 пациента принимали всю назначенную терапию и зилт, остальные плавике.

Количество повторных коронарных событий у пациентов обеих групп за период 15 месяцев.

8мужчин( 12,9%) по данным КАГ, проведенной в сроки от 4 до 9ме­сяцев после стентирования инфаркт-зависимой артерии, имели рестеноз в стенте 60-80%. Четверо пациентов ( 6,4%), которые полностью соблюда­ли врачебные рекомендации: принимали все лекарственные препараты, в том числе зилт, контролировали параметры гемодинамики, ходили по 3 -5 км ежедневно, отказались от курения -через 4-5 месяцев после имп­лантации стента в ИЗА имели рестеноз 60-70%. Остальные 4 мужчины, принимавшие плавике, выполняли дозированные физические нагрузки, контролировали АД, но продолжали курить. Через 9 месяцев у них по результатам КАГ было более выраженное поражение коронарного русла с уменьшением диаметра просвета сосуда до 80%.

У 8(30,8%) мужчин из группы медикаментозной терапии стенокардия возникла в период от Здо 12 месяцев после ИМ. 7 (87,5%) из них про­ведено стентирование гемодинамически значимого стеноза коронарной артерии, а у одного выявлено многососудистое поражение и проведена операция аортокоронарного шунтирования.

Выводы

1. У мужчин, подвергшихся 4KB со стентированием инфаркт-зависи­мой артерии в остром периоде ИМ, на фоне приема двойной антитром-боцитарной терапии через 1 год отмечалось возобновление симптомов коронарной недостаточности в 42% случаев.
2. У мужчин без 4KB в остром периоде ИМ, принимавших только медикаментозную терапию, в т.ч. аспирин в дозе 100 мг, рецидив стено­кардии в течение года возник в 31% случаев.
3. На фоне терапии зилтом, несмотря на медикаментозную терапию и соблюдение всех врачебных рекомендаций, рестеноз более 50% развился уже у 6,4% мужчин через 4 месяца
4. В случае приема плавикса также был выявлен рестеноз в стенте, но не ранее 9 месяцев и у мужчин, продолжавших курить.
5. У 6,4% мужчин с 4KB в остром периоде ИМ после через 1-1,3 месяца после отмены плавикса развился повторный ИМ, не связанный с тромбозом стента в инфаркт-зависимой артерии.
6. В группе мужчин без 4KB, получавших только медикаментозную терапию, повторных ИМ не зарегистрировано.