Об ошибках при оказании помощи больным с ОАГ

Прежде, чем говорить об ошибках, связанных непосредственно с купированием ОАГ, следует остановиться на ошибках, возникающих в процессе диагностики обсуждаемой патологии.

В опредслении ГК у ряда авторов [1,2,4], имеются указания на на­личие неврологической симптоматики, которая не дает возможности с уверенностью отдифференцировать ГК от ОНМК (онемение языка, губ, кратковременная слабость в конечностях, гемипарезы, диплопии, афа­зии и т. д.). Схожесть симптомов, отсутствие достаточного времени для решения вопроса о том, к какому виду патологии принадлежит данный симптом и порождает диагностические, а значит и тактические ошиб­ки. (Одним из трех дефицитов, присущих работе в скорой помощи, яв­ляется дефицит времени). В результате, больные с мозговой катастро­фой остаются дома, и в лучшем случае они будут госпитализированы при повторном вызове, хотя в этом случае госпитализация будет запоз­далой. В происхождении диагностических ошибок не исключается и роль временного фактора. Врач скорой помощи прибывает к больному через м и н у т ы от начала заболевания когда еще нет полного, «хресто­матийного» набора симптомов, который описан в учебниках, монографиях и присущ госпитальному этапу, когда симптомы успеют проявить­ся [7]. Поэтому для этапа скорой медицинской помощи, во избежание ошибок, могущих иметь для больного пагубное последствие, на наш взгляд, следует избрать следующую тактику. Если при осмотре больно­го ГК врач увидит какую-либо неврологическую симптоматику, и он не сможет с уверенностью сказать проявлением какой патологии она яв­ляется, он должен, прежде всего, расцепить ее, как проявление наибо­лее опасной для больного, т. е. ОНМК, с принятием соответствующего тактического решения: консультация невролога, при невозможности се организовать - госпитализация в неврологическое отделение, разуме­ется, на носилках. Свои действия бригада скорой помощи согласует со старшим врачом. Неврологическая симптоматика, подозрительная на ОНМК, может проявляться ассимметриями любой степени выражен­ности и любой локализации. Поэтому поиск врачом опасных призна­ков должен быть активным.

То же следует сказать и о больных, у которых ГК, ОАГ сопровожда­ются кардиалгиями. Для исключения коронарного генеза боли необхо­димо ЭКГ-обследование, консультация с ККП ( для фельдшеров).. При подозрении на ИМ - вызов кардиологи­ческой бригады. Если это сделать невозможно - госпитализация свои­ми силами. Так же должен поступить врач (фельдшер) скорой помощи, если подозрения на ИМ нет, но не исключен коронарный генез боли. Перед транспортировкой больной должен быть обезболен, так как не­купированный ангинозный приступ — противопоказание к транспор­тировке. К другим противопоказаниям относят: АД систолическое 220 мм рт. ст. и выше, или 90 мм и ниже, нарастающая бледность лица, появление зевоты, сонливость, холодный пот. Пульс - чаще 150 в 1 мин., реже 50, аритмичное дыхание, шок-коллапс, некупированный отек лег­ких, отсутствие пульса [6]. Все эти противопоказания касаются боль­ных находящихся дома или в лечебном учреждении. Понятно, что на больных находящихся на улице, в других общественных местах, эти ограничения не распространяются. Такие больные берутся в машину, процесс транспортировки и оказания помощи проходят одновременно.

Ошибки лечебного характера. По мнению авторов, занимающихся этой проблемой, сюда можно отнести парэнтеральное введение антигипертензивных препаратов при неосложненных ГК, (клофелин, сер­нокислая магнезия, дибазол, дроперидол). В настоящее время для ку­пирования гипертензивных кризов необходимым и достаточным счи­тают сублингвалыюе применение препаратов и прежде всего - коринфара (нифедипина), каптоприла, и т.д. Однако, если врач не может достичь эффекта ука­занным способом, он вправе провести инъекционную терапию, отра­зив эту ситуацию в карге вызова [5].

Применение клофелина ограничивает плохая предсказуемость его эффекта не зависимо от дозы препарата, помимо коллапса возможно даже повышение АД за счет первоначальной стимуляции периферических альфа-адренорецеиторов, а также высокая вероятность развития побоч­ных эффектов. Внутримышечное введение магния сульфата болезнен­но и некомфортно для пациента, чревато развитием осложнений, из ко­торых наиболее вероятное — образование инфильтрата ягодицы.

Дибазол не обладает выраженным гипотензивным эффектом, его применение оправдано при подозрении на нарушение мозгового кро­вообращения.

Внутривенное введение обзидана требует от врача определенного навыка в связи со строгим учетом противопоказаний, возможностью осложнений.

Применение диазепама и дроперидола показано только при выра­женном возбуждении больных. Не следует забывать, что седативные и снотворные препараты могут нивелировать неврологическую симпто­матику, что может затруднить диагностику осложнений ГК.

Применение препаратов, обладающих недостаточным гипотензив­ным эффектом (но-шпа, папаверин и др.) при ГК не оправдано - на­прасная трата ресурсов (нтр).

10. ТАКТИКА

Вопросы тактики были разобраны при описании того или иного вида ОАГ В настоящем разделе будет лишь подытожено сказанное, так как тактика в скорой помощи - одна из составляющих оказания ЭМП.

В отношении больных ОАГ - тактика заключается в адекватном ре­шении вопроса о дальнейшей судьбе, лечении больного, госпитализа­ции, либо в передаче его под наблюдение врача участковой службы. Если больной остается дома, даются рекомендации по поведению до прихода участкового врача, которого скорая помощь вызовет активно. Для него на дому у больного оставляется так наз. «информационный лист», в котором указываются: артериальное давление, частота пульса и дыханий до и после проведения терапии, перечень препаратов, дата выезда, подпись врача.