Острые нарушения мозгового кровообращения в детском возрасте.

Львова О.А., Сулимое А.В.,Лушина М.Н.,Гусев В.В. ДГКБ №9,МУ ЦГКБ № 23.ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия*, Росздрава, г. Екатеринбург

Частота встречаемости инсультов у детей по литературным данным различна, и в целом составляет 2-7 на 100 000 детей в год. Актуальность изучения проблемы инсультов у детей обусловлена высоким уровнем смертности и инвалидизации, а также низкой информированностью спе­циалистов об особенностях заболевания в детском возрасте, что нередко сопровождается трудностями диагностики инсультов, особенно на этапе оказания неотложной помощи. Многообразие этиологических факторов, приводящих к сосудистым катастрофам у пациентов раннего возраста, затрудняет разработку алгоритмов оказания помощи, формирования сис­темы первичной и вторичной профилактики заболевания.

Нами проанализировано 44 истории болезни детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет, поступивших впервые в неотложном порядке в невро­логическое отделение МУ ДГКБ№9 г. Екатеринбурга за десятилетний период с типичной клиникой острой сосудистой мозговой катастрофы. В группу исследуемых мы не включали пациентов, госпитализировавшихся повторно с целью лечения последствий инсульта.

Среди больных явного преобладания девочек или мальчиков не отме­чено (53% и 47% соответственно, р>0,05). Средний детей на мо­мент возникновения первого эпизода инсульта составил 8лет 6 месяцев. Право- и левостороннее поражение встречалось с одинаковой частотой (56% и 44% соответственно, р>0,05). Ишемический инсульт диагностиро­ван в 64%, геморрагический - в 34% случаев (по данным нейровизуализа-ции и люмбальной пункции). У одного ребенка зафиксировано комбини­рованное поражение в виде геморрагических очагов в затылочной доле и ишемического в области таламуса.

Все обследованные были госпитализированы спустя 1 - 48 часов от начала заболевания, большая часть (59%) - в промежутке известного в практике терапевтического «окна», в течение 1-6 часов с момента мани­фестации симптоматики. Диагноз острого нарушения мозгового крово­обращения установлен сразу у большинства пациентов - 64,1%. Таким образом, расхождение направительного диагноза специалистов скорой медицинской помощи и первичного осмотра в условиях приемно-диагнос-тического отделения составило 35,9% случаев. Спектр нозологической патологии при несовпадении диагнозов был чрезвычайно широк и вклю­чал как соматические, так и хирургические состояния, однако наиболее часто предполагалась острая патология ЦНС (эписиндром, закрытая че­репно-мозговая травма, инфекция нервной системы, подозрение на опу­холь головного мозга). Такая организация ургентной помощи детям в условиях города Екатеринбурга может говорить об «инсультной насторо­женности» специалистов неотложной практики и позволяет планировать в будущем введение организационной модели оказания помощи детям с сосудистыми катастрофами в острейшем периоде патологии на уровне международных протоколов и требований.

Рецидивирующее течение отмечено у 16% больных, что в практике неврологов расценивается как средний показатель. Частота регистрации летального исхода составила 10%. Сроки его наступления приходились на ранний восстановительный период (на 9—14 сутки от дебюта за­болевания), который считается наиболее опасным для возникновения повторных острых сосудистых эпизодов и смерти пациента.. Получен­ные данные в целом сопоставимы со статистическими сведениями невро­логической практики у взрослых, однако зарегистрированный уровень летальности у детей может быть расценен как достаточно высокий, что позволит вывести инсульты в данной возрастной группе на лидирующие позиции среди ургентных патологий, угрожаемых по нарушению виталь­ных функций.

Перинатальный анамнез отягощен практически у половины детей -63%, где в равных пропорциях встречались неблагоприятное протекание беременности и родов у матери, сложности адаптации в неонатальном периоде. Регулярно наблюдались у невролога по поводу резидуальных состояний - 47%, отставали в нервно-психическом развитии 8% обследо­ванных. Среди факторов риска отмечены: болезни сердца - у 13%, в том числе врожденные пороки у 8%; MELAS-синдром - у 10,5%, предшество­вавшая инсульту травма - у 9%, синдром Дауна в сочетании с сахарным диабетом и диффузным токсическим зобом, обнаружение опиатов в кро­ви - по 2,3% случаев. Со стороны родственников тромботические эпизоды до 50 лет отмечены- у 10,5%. С помощью дополнительных методов ис­следования выявлены причины инсульта: болезни сердца - 40%, васкулопатии и васкулиты- 12%, болезни системы крови и коагулопатии - 66%, структурные аномалии сосудов головного мозга - 32%, МELAS-синдром - 10,5% больных. Однако у каждого третьего ребенка при сборе анамне­за не выявлено указание ни на один из общепризнанных факторов риска, что может значительно затруднять выявление пациентов с такой патоло­гией и препятствовать формированию декретированных групп больных для проведения первичной профилактики ОНМК в детском возрасте.

Необходимо отметить, что за время госпитализации у пациентов от­мечается отчетливая тенденция к регрессу неврологической симптомати­ки, особенно общемозгового характера. Очаговые симптомы носили бо­лее стойкий характер в динамике заболевания и в остром периоде были представлены преимущественно в виде парезов-плегий и патологии череп­ных нервов (69% и 61%, соответственно). Корковые нарушения в виде речевых расстройств афатического характера регистрировались также у значительной группы пациентов - 43,6%. Чувствительные и экстрапира­мидные симптомы зафиксированы практически у каждого десятого ре­бенка (18% и 10% соответственно). Кроме того, ни у одного ребенка не отмечено варианта преходящего нарушения мозгового кровообращения.

Итак, внезапность развития неврологического дефицита, сочетание очаговой и общемозговой симптоматики, стойкость клинических проявле­ний в детской практике становится ядром заболевания, и, как и у взрос­лых, определяет диагностику ОНМК.

Тип инсульта был подтвержден при проведении нейровизуализации (МРТ и КТ головного мозга). В острейшем периоде отсутствие измене­ний отмечено в 7% случаев. Наиболее часто у детей вовлекается бассейн система внутренней сонной (61,4%), в два раза реже - бассейн вертебро-базиллярной артерии (25%), в остальных случаях бассейн не установлен.

Всем детям проведен комплекс консервативной терапии в условиях РАО и неврологического отделения МУ ДГКБ№ 9 г.Екатеринбурга. По показаниям оперативное лечение проведено 5 детям в виде декомпрессионной трепанации черепа и удаления внутримозговой гематомы.

Заключение.

Для детского возраста характерна сопоставимость по полу и латерализации очага. Перинатальный период и аномалии строения сосудов иг­рают значительную роль среди факторов риска возникновения ОНМК у детей. Клиническая картина инсульта у детей имеет классический дебют, доминирует сочетание общемозговой и очаговой симптоматики, которая отличается относительной стойкостью в динамике заболевания. Наиболее уязвимым является система внутренней сонной артерии. У половины об­следованных зафиксированы факторы риска развития острого нарушения мозгового кровообращения. Инсульты у детей отличаются характеризует­ся достаточно высоким риском рецидивирования и беспрецедентным для детской практики уровнем летальности.

С учетом полученных в ходе исследования данных, а также, опираясь на мировой опыт изучения проблемы инсультов у детей, необходимо кон­центрировать усилия специалистов на создание Всероссийского реестра больных с ОНМК, формирование групп риска в детском возрасте, разработку стандартов диагностики и оказания помощи пациентам, разработку мер первичной и вторичной профилактики.