Шенъ Н.П.*,Сайфитдинов Ю.Х.**,Мухачева СЮ.***, Житинкина Н.В.****,Брезгин Ф.Н.****,Агеев В.В.*** Тюменская государственная медицинская академия, Кафедра анес­тезиологии и реаниматологии ФПК и ППС*,ГЛПУ ТО Областная клиническая больница**, ГЛПУ ТО Областная клиническая больница №2***,г. Тюмень. Городская детская клиническая больница №9, г. Екатеринбург ****

ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ОРГАНИЗАЦИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

Пострадавшие с тяжелой сочетанной травмой относятся к категории больных, лечение которых сопровождается значительными трудностями: частым развитием осложнений и неблагоприятных исходов, инвалидизацией и высокой летальностью. В качестве осложнений тяжёлая сочетанная травма практически всегда сопровождается возникновением расстройств гемодинамики и транспорта кислорода. Таким образом, коррекция ге-модинамических нарушений и расстройств газотранспортной функции, неизбежно возникающих в посттравматическом периоде и связанных с развитием травматического, геморрагического шока, генерализованной воспалительной реакцией и сепсисом, является одним из приоритетных направлений лечения больных с политравмой.

Вторая проблема - это проблема мегаполиса. Близость специализи­рованного медицинского учреждения не имеет значения, если в городе имеются затруднения движения автотранспорта из-за его большого скоп­ления. Бригаде неотложной реанимационной помощи приходится про­водить интенсивную терапию в салоне автомобиля: выполнять пункцию и катетеризацию , начинать искусственную вентиляцию легких и обеспечивать волемическую поддержку.

В настоящее время система оказания неотложной помощи пострадав­шим на трассе и вне города имеет следующую последовательность:

Первый этап - оказание неотложной помощи на месте.

Второй этап - консультативный.

Центром медицины катастроф осу­ществляется консультация по телефону, с привлечением профильных специалистов - нейротравматологов, реаниматологов, хирургов и т.д.

Третий этап- выезд на место, консультация, при необходимости - опе­ративное лечение.

Четвертый этап - транспортировка на этап специализированной высо­котехнологичной помощи.

Пятый этап - оказание специализированной помощи в отделениях реа­нимации, травматологии, нейрохирургии и т.д.

Однако требования времени и обозначенные выше проблемы застав­ляют перестраивать данную систему в сторону приближения специали­зированной помощи к месту происшествия, оборудование бригад неот­ложной реанимационной помощи и центра медицины катастроф совре­менной респираторной техникой и укомплектование ее полным спектром современных плазмозамещающих растворов и препаратами, обеспечи­вающими поддержание стабильной работы жизненно-важных систем, причем с условием их микроструйного введения. Опыт создания таких бригад имеется как в Свердловской, так и в Тюменской области. Так, среднее время до оперативного вмешательства в специализированной клинике у детей с тяжелой сочетанной травмой, получивших повреж­дения в Свердловской области, в 2006 году составляло 12 часов, а до внедрения данной технологии - 47. Расход препаратов крови - 280 мл против 800. Средние сроки респираторной поддержки сократились с 13 до 9 суток. Вывезено из области 66% пострадавших в сравнении с 33% в 2000 году.

транспортабельности пациентов также зависит не только от уровня квалификации медицинского персонала, во многом оно является производным от степени укомплектованности оборудованием бригад и технических характеристик автомобиля. Это касается в особенной сте­пени пострадавших с сочетанием таких повреждений, как тяжелая че­репно-мозговая травма, травма костей таза и бедер, позвоночно-спинномозговая травма.

Доставка пациентов с тяжелой сочетанной травмой должна сразу осуществляться в специализированные травматологические центры, исключается перегоспитализация и этапная транспортировка больных, что может явиться дополнительным травмирующим и инфицирующим фак­тором. Больной, перенесший травматический шок должен рассматривать­ся как иммунодефицитный пациент и соблюдение условий асептики и приобретает здесь особую роль. В комплексе интенсивной терапии ключевыми звеньями должны являться:

1. Обеспечение транспорта кислорода к тканям (профилактика СПОН) - современная респираторная поддержка с применением ин­теллектуальных респираторов и противошоковая инфузионная терапия с включением коллоидных плазмозамещающих препаратов. Инотропная поддержка миокарда под контролем центральной гемодинамики инвазив-ным или неинвазивным способом.

2.  Антибиотикопрофилактика препаратами группы защищенных полусинтетиков-пенициллинов.

3.  Ранняя нутритивная поддержка - по возможности энтеральное пи­тание с первых суток стабилизации гемодинамики.

4.  Изоляция пациента от окружающей среды и находящихся рядом па­циентов (применение для санации трахео-бронхиального дерева закры­тых аспирационных систем, закрытых систем для сбора мочи, бактери­

альных фильтров и пленочных покрытий на области стояния венозных доступов).

5. Ранняя реабилитация: правильное позиционирование конечностей, смена положения тела, массаж, вертикализация головного конца крова­ти, профилактика пролежней и контрактур. В данном направлении важ­ным звеном является раннее оперативное лечение переломов длинных трубчатых костей и костей таза (см. первая помощь при переломах), фиксация шейного отдела позвоночника при его нестабильности и использование современных средств ухода за пациентами.

Не смотря на абсолютную ясность поставленных задач, к сожалению, проблема оказания помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой далека от своего решения. Не решенными остаются вопросы оказания экстренной помощи при ДТП в отдаленных регионах с отсутствием на протяжении  многих  километров  медицинских  учреждений,   проблемы имеются и в отношении создания специализированных травматологичес­ких центров, способных принять на себя столь сложную категорию пос­традавших и обеспечить им поливалентную высококвалифицированную консультативную и лечебную помощь. Тем не менее, в Тюменской облас­ти данная проблема является одной из наиболее обсуждаемых, что, на наш взгляд, должно принести в ближайшем будущем, свои результаты.