В целом, используя прокинетики в интенсивной терапии дискинетического варианта синдрома кишечной недостаточности следует учитывать следующие их физиологические эффекты: повышение тонуса нижнепищеводного сфинктера; повышение эвакуаторной функции желудка; нормализация соотношения фаз мигрирующего моторного комплекса; повышение антродуоденальной координации, продуктивной перистальтики кишки и сократительной способности желчного пузыря. Важно также учитывать, что из неоднородной группы прокинетических препаратов, в настоящее время в России доступны и используются в клинической практике лишь домперидон (Мотилиум), цизаприд (Координакс, Перистил) и метоклопрамид (Церукал).
Метоклопрамид является препаратом выбора в случае, если энтеральное введение препарата по каким-либо причинам невозможно, Эритромицин предпочтителен во всех остальных случаях. Введение данного препарата в зонд в дозе 30 мг на год жизни, но не более 300 мг, предшествовало началу энтерального питания, которое представилось возможным начать со стандартной полимерной сбалансированной смеси (Нутризон) в объеме 1 /5 физиологической потребности с пошаговым приростом ежесуточно на 1/5 и переходом в среднем на пятые сутки к полному объему энтерального питания.
Интенсивная терапия второго варианта - паретического. также возможна с использованием Эритромицина, однако дискинезия здесь не являлась ведущим признаком, отмечалось ее сочетание с гипоксией кишечной стенки, обусловленной длительным периодом шока (более 24 часов), гиповолемией (уровень гематокрита у всех пациентов при поступлении превышал 40%), прогрессированием процессов брожения. Кроме того, у 82% детей, развернувших паретический вариант кишечной недостаточности, в анамнезе отмечался дисбактериоз, перенесенные кишечные инфекции, пищевая аллергия.
Интенсивная терапия паретического варианта начиналась с парентерального введения дипептида глутамина (препарат Дипептивен). Известно, что при состояниях гиперкатаболизма и гиперметаболизма нарушается баланс между продукцией и потреблением глутамина. После длительного голодания, после хирургических вмешательств, ожогов, инфекций, панкреатита и при других критических состояниях внутримышечная концентрация глутамина снижается в 2 раза и более, независимо от проведения стандартной схемы нутритивной поддержки. Так как глутамин является важным регулятором синтеза белка, существует отчетливая корреляция между уровнем глутамина и синтезом белка при стрессе. Тонкая кишка - главный орган, потребляющий глутамин. При стрессе, использование глутамина кишкой возрастает, что усиливает его дефицит. Сегодня доказано, что глутамин - абсолютно необходимый субстрат для поддержания структуры и функции кишки, особенно при состояниях, когда происходит повреждение ее слизистой оболочки, ухудшение барьерной функции и, следовательно, увеличение степени транслокации бактерий и токсинов в кровоток. Если данный процесс не корригируется, то повышается риск развития полиорганной недостаточности. Высказываются предположения, что повышенное потребление глутамина при стрессе позволяет сэкономить глюкозу для органов, которые облигатно используют ее для энергии: мозг, эритроциты, костный мозг и грануляционная ткань. Глутамин может также использоваться для глюконеогенеза в печени. При метаболическом ацидозе глутамин «проходит» через печень, и в большем количестве используется почками, при этом печеночный уреогенез снижен, но увеличивается аммониогенез в почках для выведения избыточного количества Н+.
Функционирование иммунной системы также зависит от доступности глутамина. Кроме того, некоторые медиаторы воспаления (1L-1 и др.) и глюкокортикоиды повышают активность глутаминазы лимфоцитов, в том числе в мезентериальных лимфатических узлах. Сравнительное исследование, проведенное нами, показало эффективность введения дипептида глутамина (Дипептивена) в схему интенсивной терапии синдрома кишечной недостаточности у детей с тяжелой термической травмой. Препарат мы вводили с конца первых - начала вторых - по 5-6 сутки ожоговой болезни одновременно (в одном флаконе) с аминокислотным раствором в суточной дозе 1,3- 2,0 мл/кг массы тела (1,5 ± 0,2 мл/кг). Эта доза соответствовала 20 - 40 мл Дипептивена в день в зависимости от массы тела. Нами зарегистрировано снижение аминотрансфераз в остром периоде ожоговой болезни. В целом, умеренный рост АЛТ и АСТ характерен для острого периода термической травмы, что свидетельствует о выраженных диспротеинемических сдвигах, вероятно связанных с появлением в крови дополнительных белковых фракций, которыми могут быть и цитокины. Не доказан антицитокиновый эффект дипептида глутамина, тем не менее, мы видели снижение уровня печеночных ферментов при его использовании. В любом случае, рост ферментов печени говорит о повреждении гепатоцитов, чего мы не обнаружили при применении глутамина, и это свидетельствует, на наш взгляд, об отчетливом гепатопротективном эффекте, имеющем место с первого дня применения препарата.
Ряд позитивных изменений мы обнаружили и в иммунологическом статусе пациентов, также мы отметили и сокращение числа случаев сепсиса в группе детей, получивших Дипептивен в 1,6 раза (на 10,8%). Причинными возбудителями, выделенными из культуры крови методом «Бактек» в основной группе были: в 2 случаях - Ps. Aeruginosae, в одном - Ps. Epidermidis. В контрольной группе - 1 случай - Ps. Aeruginosae, 2 случая
- Ps. Epidermidis и 2 случая - Enterobacter с1оасае. Нельзя исключить, что две последние культуры мигрировали в кровоток через поврежденный знтерогематический барьер. Причиной тому могла послужить более длительно текущая кишечная дисфункция, что подтверждено достоверно более поздним переходом к полному объему энтерального питания, соответствующего физиологической потребности ребенка.
Паретический вариант кишечной недостаточности требует и особого отношения к подбору энтеральной смеси. Препаратом выбора здесь должен быть полноценный полуэлементный препарат изокалорической плотности (1 мл = 1 ккал), каким является Пептисорб. Высокая степень гидролиза легкоусваиваемого сывороточного протеина (20% свободных аминокислот, 26% ди-, три- и тетрапептидов, 25% олигопептидов с длиной цепи 5-9 аминокислот) позволяет эффективно восстанавливать азотный баланс у пациентов с тяжелыми нарушениями ферментации и всасывания белка. Препарат содержит 1,7 г жиров в 100 мл, 50% из которых представлены среднецепочечными триглицеридами (СЦТ), которые легко усваиваются и быстро восполняют энергетические затраты. Остальные жиры представлены длинноцепочечными насыщенными, ненасыщенными и полиненасыщенными жирными кислотами, что обеспечивает биодоступность витаминов в достаточном количестве. Пептисорб обогащен таурином. Исследования показывают, что включение в состав Пептисорба таурина позволяет улучшить соотношение таурин/глицин в конъюгированных желчных кислотах экскрецируемой желчи и увеличить абсорбцию жиров и витамина Е.
Существуют сведения, что таурин способен снижать уровень повреждения при истощающих воспалительных клеточно-опосредованных процессах и тяжелых состояниях. Белок и аминокислоты в Пептисорбе дают 16% энергии, на жиры приходится 15%, а на углеводы- 69% энергии. Жиры хуже всего усваиваются у пациентов с выраженной дисфункцией кишки, поэтому их количество в данном препарате ограничено. Это единственное полноценное готовое к употреблению полуэлементное энтеральное питание. Спустя 72 часа при положительной динамике необходим переход на диету, обогащенную пищевыми волокнами, препаратом выбора здесь может быть Нутризон Энергия с пищевыми волокнами.
- жидкая, готовая к употреблению гиперкалорическая (1 мл - 1,5 ккал), гипернитрогенная (белок 60 г/л) питательная смесь. Наряду со всеми эссенциальными микронутриентами данный препарат содержит пищевые волокна/ (6 видов) в количестве 15 г/л. Из них 7 г/л (47%) представлены 3 видами растворимой и 8г/л (53%) 3 видами нерастворимой клетчатки. Смесь имеет хорошую текучесть, оказывает пребиотический и энтеросорбирующий эффекты, а также местное трофическое воздействие на слизистую оболочку толстой кишки.
Продолжение читайте в третьей части статьи.