Возможности энтерального питания у детей в критическом сотоянии (часть вторая)

В целом, используя прокинетики в интенсивной терапии дискинетического варианта синдрома кишечной недостаточности следует учитывать следующие их физиологические эффекты: повышение тонуса нижнепи­щеводного сфинктера; повышение эвакуаторной функции желудка; нор­мализация соотношения фаз мигрирующего моторного комплекса; повы­шение антродуоденальной координации, продуктивной перистальтики кишки и сократительной желчного пузыря. Важно также учитывать, что из неоднородной группы прокинетических препаратов, в настоящее время в России доступны и используются в клинической прак­тике лишь домперидон (Мотилиум), цизаприд (Координакс, Перистил) и метоклопрамид (Церукал).

Метоклопрамид является препаратом вы­бора в случае, если энтеральное введение препарата по каким-либо при­чинам невозможно, Эритромицин предпочтителен во всех остальных слу­чаях. Введение данного препарата в зонд в дозе 30 мг на год жизни, но не более 300 мг, предшествовало началу энтерального питания, которое представилось возможным начать со стандартной полимерной сбаланси­рованной смеси (Нутризон) в объеме 1 /5 физиологической потребности с пошаговым приростом ежесуточно на 1/5 и переходом в среднем на пятые сутки к полному объему энтерального питания.

Интенсивная терапия второго варианта - паретического. также воз­можна с использованием Эритромицина, однако дискинезия здесь не яв­лялась ведущим признаком, отмечалось ее сочетание с гипоксией кишеч­ной стенки, обусловленной длительным периодом шока (более 24 часов), гиповолемией (уровень гематокрита у всех пациентов при поступлении превышал 40%), прогрессированием процессов брожения. Кроме того, у 82% детей, развернувших паретический вариант кишечной недостаточ­ности, в анамнезе отмечался дисбактериоз, перенесенные кишечные ин­фекции, пищевая .

Интенсивная терапия паретического варианта начиналась с паренте­рального введения дипептида глутамина (препарат Дипептивен). Извест­но, что при состояниях гиперкатаболизма и гиперметаболизма нарушается баланс между продукцией и потреблением глутамина. После длительного голодания, после хирургических вмешательств, ожогов, инфекций, панк­реатита и при других критических состояниях внутримышечная концент­рация глутамина снижается в 2 раза и более, независимо от проведения стандартной схемы нутритивной поддержки. Так как глутамин является важным регулятором синтеза белка, существует отчетливая корреляция между уровнем глутамина и синтезом белка при стрессе. Тонкая кишка - главный , потребляющий глутамин. При стрессе, использование глутамина кишкой возрастает, что усиливает его дефицит. Сегодня дока­зано, что глутамин - абсолютно необходимый субстрат для поддержания структуры и функции кишки, особенно при состояниях, когда происходит повреждение ее слизистой , ухудшение барьерной функции и, следовательно, увеличение степени транслокации бактерий и токсинов в кровоток. Если данный процесс не корригируется, то повышается риск развития полиорганной недостаточности. Высказываются предположения, что повышенное потребление глутамина при стрессе позволяет сэкономить глюкозу для органов, которые облигатно используют ее для энергии: мозг, эритроциты, костный мозг и грануляционная ткань. Глутамин может так­же использоваться для глюконеогенеза в печени. При метаболическом аци­дозе глутамин «проходит» через печень, и в большем количестве исполь­зуется почками, при этом печеночный уреогенез снижен, но увеличивается аммониогенез в почках для выведения избыточного количества Н⁺.

Функционирование иммунной системы также зависит от доступности глутамина. Кроме того, некоторые медиаторы воспаления (1L-1 и др.) и глюкокортикоиды повышают активность глутаминазы лимфоцитов, в том числе в мезентериальных лимфатических узлах. Сравнительное исследо­вание, проведенное нами, показало эффективность введения дипептида глутамина (Дипептивена) в схему интенсивной терапии синдрома кишеч­ной недостаточности у детей с тяжелой термической травмой. Препарат мы вводили с конца первых - начала вторых - по 5-6 сутки ожоговой болезни одновременно (в одном флаконе) с аминокислотным раствором в суточной дозе 1,3- 2,0 мл/кг массы тела (1,5 ± 0,2 мл/кг). Эта доза соответствовала 20 - 40 мл Дипептивена в день в зависимости от массы тела. Нами зарегистрировано снижение аминотрансфераз в остром пери­оде ожоговой болезни. В целом, умеренный рост АЛТ и АСТ характерен для острого периода термической травмы, что свидетельствует о выра­женных диспротеинемических сдвигах, вероятно связанных с появлени­ем в крови дополнительных белковых фракций, которыми могут быть и цитокины. Не доказан антицитокиновый эффект дипептида глутамина, тем не менее, мы видели снижение уровня печеночных ферментов при его использовании. В любом случае, рост ферментов печени говорит о пов­реждении гепатоцитов, чего мы не обнаружили при применении глутами­на, и это свидетельствует, на наш взгляд, об отчетливом гепатопротективном эффекте, имеющем место с первого дня применения препарата.

Ряд позитивных изменений мы обнаружили и в иммунологическом ста­тусе пациентов, также мы отметили и сокращение числа случаев сепсиса в группе детей, получивших Дипептивен в 1,6 раза (на 10,8%). Причинны­ми возбудителями, выделенными из культуры крови методом «Бактек» в основной группе были: в 2 случаях - Ps. Aeruginosae, в одном - Ps. Epidermidis. В контрольной группе - 1 случай - Ps. Aeruginosae, 2 случая

-  Ps. Epidermidis и 2 случая - Enterobacter с1оасае. Нельзя исключить, что две последние культуры мигрировали в кровоток через поврежден­ный знтерогематический барьер. Причиной тому могла послужить более длительно текущая кишечная дисфункция, что подтверждено достоверно более поздним переходом к полному объему энтерального питания, соот­ветствующего физиологической потребности ребенка.

Паретический вариант кишечной недостаточности требует и особо­го отношения к подбору энтеральной смеси. Препаратом выбора здесь должен быть полноценный полуэлементный препарат изокалорической плотности (1 мл = 1 ккал), каким является Пептисорб. Высокая сте­пень гидролиза легкоусваиваемого сывороточного протеина (20% свобод­ных аминокислот, 26% ди-, три- и тетрапептидов, 25% олигопептидов с длиной цепи 5-9 аминокислот) позволяет эффективно восстанавливать азотный баланс у пациентов с тяжелыми нарушениями ферментации и всасывания белка. Препарат содержит 1,7 г жиров в 100 мл, 50% из которых представлены среднецепочечными триглицеридами (СЦТ), ко­торые легко усваиваются и быстро восполняют энергетические затраты. Остальные жиры представлены длинноцепочечными насыщенными, не­насыщенными и полиненасыщенными жирными кислотами, что обеспе­чивает биодоступность витаминов в достаточном количестве. Пептисорб обогащен таурином. Исследования показывают, что включение в состав Пептисорба таурина позволяет улучшить соотношение таурин/глицин в конъюгированных желчных кислотах экскрецируемой желчи и увели­чить абсорбцию жиров и витамина Е.

Существуют сведения, что таурин способен снижать уровень повреж­дения при истощающих воспалительных клеточно-опосредованных про­цессах и тяжелых состояниях. Белок и в Пептисорбе дают 16% энергии, на жиры приходится 15%, а на углеводы- 69% энергии. Жиры хуже всего усваиваются у пациентов с выраженной дисфункци­ей кишки, поэтому их количество в данном препарате ограничено. Это единственное полноценное готовое к употреблению полуэлементное энтеральное питание. Спустя 72 часа при положительной динамике необ­ходим переход на диету, обогащенную пищевыми волокнами, препара­том выбора здесь может быть Нутризон Энергия с пищевыми волокнами.

-  жидкая, готовая к употреблению гиперкалорическая (1 мл - 1,5 ккал), гипернитрогенная (белок 60 г/л) питательная смесь. Наряду со всеми эссенциальными микронутриентами данный препарат содержит пищевые волокна_/ (6 видов) в количестве 15 г/л. Из них 7 г/л (47%) представлены 3 видами растворимой и 8г/л (53%) 3 видами нерастворимой клет­чатки. Смесь имеет хорошую текучесть, оказывает пребиотический и энтеросорбирующий эффекты, а также местное трофическое воздействие на слизистую оболочку толстой кишки.

Продолжение читайте в третьей части статьи.