Тактика, важная часть лечебно-диагностического процесса

Положение о том, что наряду с диагностикой, неотъемлемой и важной частью лечебно-диагностического процесса является тактика - не требует доказательств. Однако, вопрос о взаимоотношении диагностики и тактики и о месте её в лечебно-диагностическом процессе продолжает дискутироваться: «Вначале обязательно диагноз - потом тактика!» - настаивают клиницисты, врачи стационаров(!?)

Прицельное многолетнее изучение данного вопроса: что «первично?», а что «вторично?» в специфических условиях оказания ЭМП на догоспитальном этапе – показало, что классический принцип построения диагностико-лечебного алгоритма: «в начале диагностика, потом – тактика», здесь не работает! Больше того, в 25% случаев тактика, приобретает первостепенное значение. Прежде всего, это касается кризисных ситуаций (раздел 2.1).

Существуют и другие нерешённые проблемы тактической медицины. Одна из главных причин - недостаточное взаимодействие в исследованиях специалистов госпитальной базы и догоспитального этапа. Мешает и так называемый «доминантный синдром» – представление о главенствующей роли клиник, стационаров, и второстепенной, малозначимой роли службы СМП в ургентной медицине .

В известной степени, указанные пробелы и неизученность проблем «тактической медицины» компенсируют исследования по вопросам организации тактики выездных бригад, проводимые на Екатеринбургской ССМП в течение 30 лет (1979-2010) с применением методов системного анализа на основе «медицинской эрологии» (Л.А.Лещинский, 1989,1992; В.А.Фиалко, 1996). На их базе разработана версия тактической доктрины, приоритетность которой зафиксирована в 3 монографиях, в 30 научных статьях и 16 методических пособиях, а также подтверждена в рецензиях и отзывах НИИ СМП г.г. Москвы, 1996, 2009 и С.- Петербурга, 1996, 2002 г., НПЦ ЭМП г.Москва, 1999; СПБ МАПО, 2001; кафедра клин. фармакологии и фармакотерапии СМП, г.Москва, 2008 .

Версия тактической доктрины включает:

1. Определение понятия тактики, деление тактики на общую (tactice coommuna) и частную;

2. Ведущие принципы и пути решения общетактических задач и проблем транспортировки больных;

3. Содержание тактики: перечень тактических мероприятий;

4. Предупреждение тактических и диагностических ошибок (рабочая классификация факторов, способствующих возникновению медицинских ошибок);

5. Концепцию триединого принципа осуществления ЛДП;

6. Концепцию распознавания неотложных заболеваний в I (острой) стадии во внебольничных условиях.

Разделы 3, 5, 6 являются составными частями универсальных алгоритмов

осуществления ЛДП в условиях СМП

Многоаспектная специфика догоспитального этапа:

1. Осуществление лечебно-диагностического процесса (ЛДП) во внебольничных условиях (нахождение больных вне стен ЛПУ): отсутствие у медперсонала постоянного рабочего места, влияние пространственного фактора (разбросанность больных на большом пространстве при авариях и катастрофах, или в условиях замкнутого пространства – в автомобиле СМП).

2. Структура обращаемости больных за скорой медицинской помощью:

• Преобладание вызовов по поводу внезапных заболеваний - 83% (квартирные)

• Вызовы на несчастные случаи - 17%

3. Тройной дефицит:

• времени (цейтнот)

• клинической информации (информационный кризис)

• Ресурсов

4. Однократная встреча с больным.

5. Действие 10 факторов, провоцирующих ошибки (наиболее часто: гносеологические, ситуационные, организационно-методические - по нашей классификации) [В.Ф., 1991, Таблица 1] .

6. Преимущественное попадание ВБ к больным в I стадии заболевания в первые 3-6 часов (в 64%-77%) от начала развития патологии.

7. Особенности течения I (острой) стадии ургентных заболеваний и травм (олигосимптоматика, маскообразность, фазность течения, склонность к рецидивированию).

В этих условиях: неточность или ошибка в диагнозе, неуверенность, сомнения в кризисных ситуациях (энтропия) могут быть предотвращены или исправлены с помощью правильных тактических действий. Этим обусловлен и является оправданным приоритет тактики в кризисных ситуацях.