Пути реализации «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» на догоспитальном этапе

№ п/п

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Выбор решения

Документальное оформление

Статья закона

Отказ

Выбор решения

Документальное оформление

1

2

3

4

5

6

7

8

Ситуации

Варианты

Ситуации

Варианты

I

часть

Больной не нуждается в оказании ЭМП (в т.ч. , в госпитализации)

Приложение 3

1.1. По состоянию нет нужды оказывать неотложную помощь (Приложение 3)

1.2. В необходимых случаях дать совет и (или) назначить активное посещение участкового (семейного) врача(А) с оформлением «информационного листа» (т.ч. при вызовах в гостиницу, общежитие).

1. Данное заключение зафиксировать в карте вызова, указать, что больной об этом решении информирован. Подписи больного (законного представителя, в т.ч. для детей, не достигших возраста 15 лет больных наркоманией до 16 лет), врача (фельдшера).

Примечание. Форма листа вкладыша в данном случае не заполняется.

«Основы»,

ст. 31,39

1. Случаи:

1.1. несогласия пациента с данным заключением врача (фельдшера);

1.2. отказа от активного вызова («А)» уч.врача;

1.1. Информация старшего врача в случае конфликтной ситуации.

1.2. В случае согласия больного – назначение активного вызова участковому врачу («А»).

1.1.Описание в карте вызова всех обстоятельств возникшего конфликта с пометкой: об информации старшего врача, и назначении («А»), подписи: - больного (законного представителя);

-врача (фельдшера)

1.2. При отсутствии подписи пациента – указать причину. Кроме подписи врача и фельдшера в этом случае необходима (по возможности) подпись незаинтересованного лица - в качестве свидетеля.

II

часть

Больной нуждается в проведении лечебно-диагностических мероприятий ЭМП

2.1. Оказание ЭМП после предоставленной клинической информации пациенту(кроме случаев недееспособности и детям до 15 лет) и получения его согласия на медицинское вмешательство (в соответствии с «Основами» и стандартами СМП).

2.2. Варианты принятия решения о медицинском вмешательстве в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю и отсутствуют в данный момент законные представители (либо в других кризисных ситуациях), а медицинское вмешательство неотложно (угроза жизни и инвалидизации):

Вариант А:

В условиях ДГЭ – ВБ для решения вопроса о проведении необходимого медицинского вмешательства – вызвать «на себя» СБ (кроме уличных случаев), что соответствует проведению консилиума.

Вариант Б:

При отсутствии возможности вызвать СБ, это решение принимается ответственным в ВБ медицинским работником единолично с обязательным последующим уведомлением старшего врача (или других должностных лиц).

2.1. Предоставленную информацию (с согласия больного) о диагнозе, возможных вариантах медицинского вмешательства, тактике – зафиксировать в карте вызова. Подпись больного (или его законного представителя, в т.ч. для детей, не достигших возраста 15 лет) в листе-вкладыше.

2.2. А. Обоснование данного решения и заключение врачей 2-х бригад («консилиума») оформляется должным образом в карте вызова и листе-вкладыше и заверяются подписями 2-х врачей с последующим уведомлением старшего врача.

2.2. Б. Обоснование единоличного принятия решения о проведении медицинского вмешательства и тщательное оформление в карте вызова, подписанное врачом (фельдшером) ВБ, и законным представителем при его появлении – (т.н. «отсроченное согласие», в т.ч. и в случаях проведения реанимационных мероприятий при КС), подтвержденное и заверенное подписью должностного лица после окончания обслуживания вызова («отсроченное уведомление») в листе-вкладыше.

«Основы», ст.30, 31,32,39

ГК РФ ст.28

Ст.32

Ст.32

2.1. Возможны следующие виды отказов пациента (или его законных представителей): а) от предоставления информации о диагнозе болезни, обследования возможных видах оказания ЭМП; б) от предложенного (ых) вида медицинского вмешательства (требование его прекратить); в) отказ подписать собственный «отказ»(!).

2.1. Решение врачом (фельдшером) ВБ принимается либо раздельно по каждой ситуации, либо в совокупности и оформляется соответствующим образом:

1) в необходимых случаях проинформировать старшего врача (другое должностное лицо); 2) для ВВБ, ФВБ –вызов СБ при жизнеопасных состояниях. При отсутствии такой возможности решение ВБ принимается самостоятельно; 3) после повторной разъяснительной беседы и отказа от госпитализации (при жизнеопасных заболеваниях) назначение «А» участковому врачу с оформлением «информационного листа» или активного вызова себе (кроме уличных случаев).

2.1. Тщательное документальное оформление отказов по ситуациям. а)-б): запись в карте вызова, листе-вкладыше об отказе от информации, ЭМП (или требования о прекращении медицинского вмешательства) с обязательным указанием о проведении беседы с больным (его законным представителями) по поводу возможных последствий отказа от ЭМП для здоровья. Подписи: больного (родственников), медицинского работника (в карте и листе-вкладыше; в) при отказе расписаться в медицинских документах и (или) подтвердить подписью свой отказ (а,б) – запись в карте вызова об этом с указанием, что вся вышеперечисленная информация была ему предоставлена. Подписи в медицинской документации: кроме подписи 2-х медицинских работников, необходима (по возможности) подпись незаинтересованного лица.

№ п/п

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Выбор решения

Документальное оформление

Статья закона

Отказ

Выбор решения

Документальное оформление

1

2

3

4

5

6

7

8

Ситуации

Варианты

Ситуации

Варианты

III

часть

По разделам ЛДП

3.1. Диагностика:

- Опрос и осмотр;

- Инструментальное обследование;

- ЭМП: введение необходимых лекарств;

- др. лечебные мероприятия;

- тактические мероприятия (госпитализация, вызов СБ, активный вызов участкового врача и др.;

3.1. Осуществление указанных мероприятий (медицинского вмешательства) с согласия гражданина в соответствии с вариантами «А»и «Б» (2.2.).

3.1. Информированное добровольное согласие на получение информации и необходимое (ые) медицинское (ие) вмешательство (а) отдельно или в совокупности - оформляется записью в медицинской документации и подписывается пациентом (его законным представителем) с соблюдением вышеуказанной процедуры (с учетом ситуаций 2.2.А и 2.2.Б. (Таблица 1)

С.31,32,39

3.1. По данным разделам ЛДП не исключено возникновение тех же ситуаций (а, б, в), указанных выше (2.1.).

3.1. Выбор решений идентичен и они принимаются по разделам ЛДП, либо в совокупности.

3.1. Запись в медицинской документации отказа от информации (подпись больного), от предложенного медицинского вмешательства (подписи больного и врача, фельдшера) содержания беседы с перечислением возможных последствий отказа. При отказе пациента подтвердить свой отказ подписью – осуществляется та же процедура его оформления, указанная выше (п.2.1.) Таблица 1.

3.2. Госпитализация ( доставка больного в стационар)

3.2.1. при наличии неотложных показаний.

Примечание 1.

В ряде сложных ситуаций (вызова на улицу, общественное место, на производство, а также в общежитие, гостиницу) тактику госпитализации предопределяют не только (и не столько) диагноз с степень тяжести состояния больного, но и само место происшествия).

Примечание 2. Реализация права выбора врача и ЛПУ осуществляется в условиях (ДГЭ) в соответствии с договорами обязательного и (или) добровольного медицинского страхования, а также с учетом профиля стационара ЭМП, диагноза пациента, тяжести его состояния, транспортабельности (отрицательная проба перекладывания), и в соответствии с установленным в данном населенном пункте порядком госпитализации, что не противоречит «Основам» (ст.39). В этих и других кризисных ситуациях (внезапная смерть в автомобиле СМП) вынужденного нарушения информированного добровольного согласия, больной госпитализируется в ближайший стационар нужного профиля).

3.2.2. при отсутствии неотложных показаний.

3.2.1. Определение показаний и профиля стационара (через бюро госпитализации, где оно есть) с учетом особенностей и условий ДГЭ (см. примечание 3.2.1.) на основе информированного добровольного согласия пациента.

3.2.2. При отсутствии неотложных показаний после проведения необходимой терапии больного ВБ оставляет дома. В нужных случаях (в т.ч. для решения вопроса о плановой госпитализации) назначают активный вызов участковому врачу (с согласия пациента).

Примечание. О внесении корректив в тактику, когда больной не в состоянии выразить свою волю и отсутствуют его законные представители либо в других кризисных ситуациях – см. раздел 2.2.А. и 2.2.Б.

3.2.1. Информированное добровольное согласие фиксируется в карте вызова и листе-вкладыше. Подпись пациента (его законного представителя).

3.2.2. То же самое + оформление «информационного листа» для участкового врача.

Примечание. В этих условиях оформление усложняется и соответствует процедуре, указанной в разделах 2.2.А. и 2.2.Б. (Таблица 1) и статьях «Основ» (с обязательным обоснованием действий врача, фельдшера) в карте вызова и в соответствующей графе листа-вкладыша.

«Основы», ст.30, 31,32,34,

39

3.2.1. Возможны ситуации: (а) при жизнеопасных заболеваниях и травмах; (б) при вызове на улицу (общественное место) по поводу внезапных заболеваний, травм; (в) в случаях, представляющих социальную опасность для окружающих или для самого пациента; (г) острозаразных заболеваниях; (д) авариях и катастрофах; (е) при отказе в госпитализации дежурным врачом ЛПУ пациенту, доставленному ВБ.

3.2.1. В ситуациях (а), (б) – выбор решения и документальное оформление отказа от госпитализации при наличии неотложных показаний – идентичный тому, как указано в соответствующих графах разделов: II (2.1. или 2.2.) Таблица 1 и III (3.1.) и статьях “Основ”(ст.33).

- в ситуации (в) пациент в соответствии со ст.34 “Основ” подлежит обязательной госпитализации в неотложном, “недобровольном” порядке (без согласия гражданина): в необходимых случаях с привлечением рабтников милиции через старшего врача (диспетчера). Для ВВБ (ФВБ) – вызов СБ (с ведома старшего врача);

при отсутствии такой возможности – решение принимает ответственный в бригаде медработник ;

- в ситуациях (г), (д) принцип принятия решений тот же.

- При острозаразных заболеваниях (г) медработник ВБ действует согласно специальной инструкции с привлечением к решению вопроса работников санэпидназдора;

- в ситуации (д) при авариях и катастрофах, когда стрессовая обстановка и состояние пациентов не позволяют им выразить свою волю (и отсутствуют в даннцй момент законные представители), а медицинское вмешательство неотложно (в т.ч. незамедлительная эвакуация из ОМП), врач (фельдшер) в интересах пострадавшего вправе единолично принять решение как в отношении ЭМП, так и госпитализации (транспортировки) пациента согласно алгоритма действий при ЧС;

- в ситуации (е) врачу ВБ, не уезжая из приемного покоя, необходимо проинформировать о конфликте старшего врача (другое должностное лицо) и ждать его решения.

3.2.1. В ситуациях (в), (г), (д) – обстоятельное описание случая отказа в карте вызова и обоснования принятого решения по ситуациям, оформление отказа в соответствии с законодательством (для ситуаций (в), (г) кроме «Основ» -ст. УК РФ).

В ситуации (е) врачу ВБ – помимо тщательной записи в карте клинических данных, диагноза и ЭМП, обстоятельств отказа дежурного врача, подчеркнуть необоснованность его действий, противоречащих диагнозу врача СМП и состояния больного (с пометкой об информации старшего врача (другого должностного лица) и его решения. Дежурный врач ЛПУ – должен написать мотивированный отказ в журнале отказов и в сопроводительном листе на госпитализацию СМП, скрепив его своей подписью, проинформировать ответственного дежурного врача стационара о произошедшем конфликте.