Подписка на новости

Тэги по травматологии


Экстренная медицинская помошь при травме

Инфекции плевральной полости. Пневмонии

ИНФЕКЦИИ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Инфицирование плевральной полости возможно при непосредствен­ном попадании возбудителя с повреждающим объектом. Однако ча­ще оно возникает при дренировании гемо- или пневмоторакса. Сгу­стки крови и жидкость в плевральной полости — идеальная среда для размножения микроорганизмов. Профилактика инфекций плевраль­ной полости заключается в соблюдении правил асептики, в том числе при дренировании плевральной полости, в полном удалении крови и сгустков, а также в своевременном извлечении дренажей. Назначение антимикробных средств для системного применения во время дрени­рования плевральной полости снижает риск эмпиемы плевры. Об этом осложнении следует думать при появлении лихорадки, лейкоци­тоза и гнойного отделяемого по дренажу. Рентгенография и КТ груд­ной клетки подтверждают Glossary Link диагноз. Возбудителем эмпиемы плевры у больного с травмой может быть любой микроорганизм, но чаще всего это Staphylococcus aureus. Обязательно проводят микроскопию маз­ков, окрашенных по Граму, и посев. Лечение эмпиемы плевры заклю­чается в дренировании полости, содержащей Glossary Link гной. При необходимо­сти дренаж устанавливают под контролем КТ. Дренирование продол­жают до прекращения поступления отделяемого по дренажу и полно­го спадения полости. Это может потребовать несколько недель. При этом проводят пассивное дренирование. В тяжелых случаях для пол­ноценного дренирования и устранения полости приходится резеци­ровать ребра и выполнять плеврэктомию (особенно при нарушениях легочной вентиляции). Антимикробные средства назначают с учетом результатов посева.

БОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

В данной главе под больничными инфекциями мы понимаем только те инфекции, очаг которых удален от зоны повреждения или хирургиче­ского вмешательства. Наиболее частыми больничными инфекциями у больных с травмой являются пневмонии, инфекции мочевых путей и катетерные инфекции. Таким образом, при лихорадке у больного с травмой обследуют зоны повреждений и хирургических вмешательств, а также исключают больничные инфекции.

Пневмония

Выделяют пневмонию, не связанную с ИВЛ, связанную с ИВЛ, и аспи-рационную пневмонию.

Пневмония, не связанная с ИВЛ

Повреждения груди, закрытая ЧМТ, применение наркотических анальге­тиков и общая Glossary Link анестезия вызывают снижение дыхательного объема и ате­лектазы. В отсутствие лечения последние приводят к пневмонии. Профи­лактика пневмонии, не связанной с ИВЛ, включает мероприятия, на­правленные на увеличение дыхательного объема, поддержание мелких бронхов и альвеол в открытом состоянии. Больным рекомендуют откаш­ливаться, глубоко дышать, менять положение в постели. Эффективна также ранняя активизация. Антимикробная профилактика не показана. О пневмонии, не связанной с ИВЛ, следует думать при возникновении лихорадки, лейкоцитоза, продуктивного кашля, а также при появлении новых или при увеличении старых затемнений легочных полей на рентге­нограммах трудной клетки. Если пневмония возникла сразу после травмы или хирургического вмошак'льства, то ее возбудителем обычно является Streptococcus pneumoniae или Haemophilus influenzae. Если это осложне­ние развилось у больного, находящегося в стационаре более недели или получавшего антимикробные с|>слств&,то наиболее вероятными возбуди­телями являются устойчивые к антимикробным средствам больничные штаммы микроорганизмов, в частности Pseudomonas spp. и Enterobac-ter spp. Необходимо выполнить посев и определить Glossary Link чувствительность воз­будителя к антимикробным средствам. Пневмонию, вызванную Strepto­coccus pneumoniae, до сих пор можно лечить бензилпенициллином, хотя в связи с распространением штаммов, устойчивых к этому антибиотику, предпочтительно назначать р-лактамные Glossary Link антибиотики широкого спектра действия или фторхинолоны. При пневмонии, вызванной Haemophilus influenzae, эффективны Glossary Link цефалоспорины второго поколения, например цефуроксим, или ампициллин/сульбактам. Симптоматическое лечение включает санацию дыхательных путей и мероприятия, направленные на поддержание оксигенации тканей.

Пневмония, связанная с ИВЛ

Больным с травмой нередко требуется ИВЛ. Это касается прежде всего пострадавших с повреждением легкого или с отеком легких после реа­нимационных мероприятий. Эндотрахеальная трубка создает непо­средственное сообщение между окружающей средой и легкими и явля­ется инородным телом. И то, и другое способствует развитию пневмо­нии. Профилактика пневмонии, связанной с ИВЛ, чрезвычайно труд­на. Во время интубации трахеи следует соблюдать правила асептики. Glossary Link Санация дыхательных путей, увлажнение вдыхаемой смеси и как мож­но более раннее прекращение ИВЛ также способствуют предупрежде­нию пневмонии, связанной с ИВЛ.

Диагноз пневмонии, связанной с ИВЛ, очень трудно поставить, по­тому что у больных с травмой часто имеются ограниченные затемнения легочных полей неинфекционной природы. Посев содержимого дыха­тельных путей, полученного при аспирации, может выявить микроор­ганизмы, колонизирующие дыхательные пути, а не возбудителя пнев­монии. Более информативны защищенный щеточный соскоб и брон-хоальвеолярныи лаваж. Диагностика пневмонии, связанной с ИВЛ, требует анализа всех имеющихся данных. Ее возбудители у больных с травмой представлены в табл. Антимикробную терапию назнача­ют по результатам посева материала, полученного одним из описанных выше способов, и определения его чувствительности к антимикроб­ным средствам. Кроме того, показаны санация дыхательных путей и увлажнение вдыхаемой смеси. Из-за устойчивости возбудителей к ан­тимикробным средствам часто применяют комбинации препаратов с разным механизмом действия (например, аминогликозид и пеницил­лин широкого спектра действия). Определить длительность антимик­робной терапии пневмонии, связанной с ИВЛ, достаточно трудно. Ре­шение о прекращении лечения должно быть основано на клинических данных, а не на результатах бактериологического исследования или рентгенографии грудной клетки.

Аспирационная пневмония

Аспирационная пневмония возможна при аспирации любого объема. Нарушение сознания у больных с травмой способствует аспирации рвотных масс. Для профилактики аспирации рвотных масс приподни­мают головной конец кровати и как можно раньше удаляют желудоч­ное содержимое. При аспирации рвотных масс на первом этапе возни­кает химическое Glossary Link раздражение дыхательных путей (в тяжелых случаях развивается синдром Мендельсона), поэтому назначать антимикроб­ные средства в раннем периоде нецелесообразно. Введение антацидов через желудочный Glossary Link зонд может повышать риск аспирации. Применение Н2-блокаторов и ингибиторов Н++-АТФазы, которые снижают кис­лотность желудочного содержимого, с целью профилактики аспира­ции больше не ограничивают. Пневмонию может вызывать также ас­пирация небольших количеств содержимого ротоглотки, причем пре­дупредить пневмонию в этом случае очень трудно. Диагноз аспирации рвотных масс обычно ставят при бронхоскопии. Возбудителя ослож­нившей ее пневмонии выявляют с помощью бронхоальвеолярного ла-важа. Аспирационную пневмонию в этом случае вызывают те же мик­роорганизмы, что и пневмонию, связанную с ИВЛ. Не отличается и ле­чение этих пневмоний. Пневмонию, возникшую в результате аспира­ции небольших количеств содержимого ротоглотки, трудно отличить от пневмонии, не связанной с ИВЛ. Их диагностика и лечение одина­ковы . Возбудители аналогичны таковым при других больничных пнев­мониях. Симптоматическое лечение пневмонии у больных с травмой не зависит от ее причины.

Таблица 12.3. Возбудители пневмоний у больных с травмой, перенес­ших хирургические вмешательства

 

J. R. Rodriguez и соявт.

M. P. Fink и соавт.

Грамположительные

 

 

Staphylococcus aureus

37 (21,4)

48(13,5)

Другие

0

26(7,2)

Грам отрицательные

 

 

Pseudomonas spp.

38 (22,0)

70(19,5)

Haemophilus spp.

16(9,3)

53(14,8)

Enterobacter spp.

26(15,0)

32 (8,9)

Klebsiella spp.

13(7,5)

38(10,6)

Escherichia coli

7(4,1)

24(6,7)

Acinetobacter spp.

12(6,9)

11(3,0)

Proteus spp.

10(5,7)

11(3,0)

Serratia spp.

14(8,1)

0

Другие

0

46(12,8)

Всего

173

359

В скобках указаны проценты.

ink MP, Snydman DR. Niederman MS, et al: Treatment of severe pneumonia in hospitalized pati­ents: results of a multtcenter, randomized, double-blind trial comparing intravenous ciprofloxacin * ith imipencm-ciiaiytatin. Amimmrob Agents Chemother Э8:547,1994.

 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить

Наши новости

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в…

09.12.2016 11:06

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два раза

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих информационных изданий. В подтверждение этих слов...

Местная анестезия развивает кардиотоксичность

30.05.2016 10:10

Местная анестезия развивает кардиотоксичность

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от применения препаратов местной анестезии. Анализ больных за 5 лет...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации вне…

22.03.2016 07:55

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в Госдуму

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения ребенка. Автором законопроекта является Николай Герасименко...

Реклама партнеров

Мы в соц сетях

Твиттер 03ekb

Тесты врачам

Результаты последних тестов

Тест Пользователь Результат
Терапия - Методы обследования Гость 24,00 %
Скорая помощь. Помощь при заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем Гость 64,29 %
Неотложная помощь при психических заболеваниях Гость 50,00 %
Неотложная доврачебная медицинская помощь Гость 0,00 %

Последние термины

Июл.22 Бровь
Апр.07 БИТ
Апр.07 ВБ
Ноя.10 Эргоалкалоиды
Ноя.10 Эрадикация

Наши партнеры