Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...


По данным многих авторов (В.А. Аграненко и др. [6, 93], А.Г. Башлай [14], М.А. Умнова [111,112], СИ. Донсков [41], Л.С. Бирюкова [19], Н.В. Минеева [78], В.М. Нерсисян [83], А.А. Рагимов и Н.Г. Дашкова [91, 92], MoUison и соавт. [476]), около 50% случаев постгрансфузионных осложнений и примерно 80% случа­ев гемолитической болезни новорожденных обусловлены Rh (Р)-разновидностью резус-фактора. В силу этого людей (потенциальных реципиентов) делят на резус-положительных и резус-отрицательных по наличию в их эритроцитах именно этой разновидности резус-антигена. Тех, у кого антиген D присутствует, относят к резус-положительным, а тех, у кого он отсутствует, - к резус-отрицательным.

Иной подход используют при оценке резус-принадлежности доноров. В том случае, если донор содержит одну из трех разновидностей резус-анти­гена [Rho (D), rh' (С) или rh" (E)] его причисляют к резус-положительным. Соответственно резус-отрицательными донорами считают только тех лиц, в эритроцитах которых нет ни одной из указанных разновидностей. Такое разде­ление доноров на резус-положительных и резус-отрицательных позволяет ис­ключить возможность сенсибилизации реципиента к резус-фактору при пере­ливании компонентов крови и тем самым в значительной степени снизить риск посттрансфузионных осложнений.

Разновидности rh' (С) и rh" (E) редко присутствуют в эритроцитах по отдельно­сти. По данным М.А. Умновой и P.M. Уринсон [116], лица, в эритроцитах которых содержится только rh' (С), встречаются в 2,14 % случаев; rh" (Е)-разновидность - в 0,27 %; сочетание rh' (С) и rh" (E) - в 0,08 % случаев. В подавляющем большинстве случаев (более чем в 95 %) эти разновидности представлены в эритроцитах в ком­бинации с Rho (D)-aHrnreHOM, поэтому в повседневной практике у реципиентов и в большинстве случаев у доноров определяют только Rh (В)-разновидность, есте­ственно, если группа крови донора и реципиента совпадает.

Пациентам Rh- переливают эритроциты Rh-. Переливание крови Rh+ и ее компонентов реципиентам Rh- не практикуется из-за высокой иммуногенности фактора D. Если реципиенту Rh- перелили кровь Rh+, перелитые эритроциты приживутся нормально и выполнят свою лечебную заместительную функцию. Однако, как показывает практика, около 80 % пациентов Rh-, получивших 1-2 дозы эритроцитов Rh+, образуют анти-Б-антитела, которые при последующей трансфузии эритроцитов Rh+ вызывают острый гемолиз.

Поскольку эритроциты Rh+, однократно перелитые лицам Rh-, нормаль­но приживают, возникает вопрос: почему кровь Rh+ не используют для пер­вой трансфузии реципиентам Rh-, и далее, если у реципиента образовались анти-Б-антитела, его не переводят на трансфузии крови Rh-? Вопрос далеко не праздный, поскольку дефицит крови Rh- возникает повсеместно. Issitt и Anstee [374], всесторонне проанализировавшие этот аспект, приводят следующие аргу­менты в пользу того, почему нельзя переливать кровь Rh+ пациентам Rh-.

Во-первых, если анти-Б-антитела образовались у женщины, они могут вызвать помимо постгрансфузионного осложнения гемолитическую болезнь новорожден­ного. Как установили Т.А. Ичаловская [62], Giblett [299] и другие авторы, дети с ге­молитической болезнью новорожденных, как правило, рождаются у матерей Rh-, имеющих анти-Б-антитела в сыворотке. Самая тяжелая форма гемолитической бо­лезни, приводящая к внутриутробной смерти плода, чаще всего обусловлена анти-D-антителами, которые нередко комбинируются с антителами к факторам С, Е и G системы резус. Женщины Rh-, иммунизированные D-антигеном вследствие транс­фузий крови Rh+, часто оказываются неспособными родить живого ребенка.

Во-вторых, после первой трансфузии крови Rh+ реципиенту Rh- имеется 80 % вероятности того, что из-за наступившей сенсибилизации при следующей трансфузии ему может быть перелита только кровь Rh-. Нельзя искусственно ставить реципиента Rh- в критическую ситуацию, когда для спасения жизни он не сможет получить кровь Rh+, если вдруг не окажется крови Rh-.

В-третьих, трудно быть абсолютно уверенным, что человек Rh- без резус-антител в сыворотке никогда раньше не получал компонентов крови Rh+. Применение крови Rh+ для лечения лиц Rh- может остаться для них незаме­ченным, например внутримышечная гемотерапия в детском возрасте. У реци­пиента, имеющего анти-Б-антитела на грани выявления (незавершенный ан-тителогенез), высока вероятность отсроченной посттрансфузионной гемоли­тической реакции. Известны примеры, когда женщины Rh-, родившие ребен­ка Rh+, дали первичный иммунный ответ на Б-антиген и, хотя анти-Б-антитела в их сыворотке на момент трансфузии не выявлялись, переливание крови Rh+ привело ко вторичной иммунизации и отсроченной трансфузионной реакции. Классические случаи такого типа описаны Mollison и соавт. [476].

К аргументам против применения крови Rh+ для переливания реципиен­там Rh- можно добавить существование так называемых спонтанных резус-антител у лиц, никогда не контактировавших с кровью Rh+ и ее компонентами Ijple имевших беременностей. Эти антитела редки и значение их в трансфузио-1богии прямо не доказано, однако можно полагать, что их присутствие так или иначе способствует ускоренному разрушению перелитых эритроцитов и снижа­ет лечебный эффект трансфузии.

Следует подчеркнуть, что, несмотря на запрет переливания крови Rh+ ре­ципиентам Rh-, в исключительных случаях такая трансфузия оправдана. Если нет донорской крови Rh-, перелитые эритроциты Rh+ нормально функцио­нируют в кровяном русле реципиента Rh-, у которого еще нет анти-Б-антител. Неиммунизированному пациенту Rh- можно перелить кровь Rh+ по жизнен­ным показаниям при отсутствии крови Rh- и невозможности получить ее в бли­жайшее время. Следует также учитывать, что в ситуации, требующей массивной трансфузии, перелитые эритроциты теряются с кровотечением. Если кровь Rh-имеется в ограниченном количестве, а неиммунизированному D-антигеном па­циенту требуется массивная трансфузия, ее можно начать с крови Rh+, сохранив запас крови Rh- для последующих трансфузий курируемому пациенту и другим больным, нуждающимся в переливании резус-отрицательной крови: новорож­денным с гемолитической болезнью, родильницам, имеющим анти-О-антитела, резус-отрицательным девушкам и молодым женщинам.

Вместе с тем отсутствие крови Rh- не может служить оправданием от­каза от попыток организовать ее получение. Решение о переливании резус-положительной крови резус-отрицательному пациенту не должно приниматься с легкостью и его необходимо убедительно аргументировать.

Несмотря на существующее в трансфузиологии правило переливать кровь, идентичную по антигену D (D- —> D-; D+ —> D+), трансфузия D- —kD+ в слу­чае дефицита крови Rh+ не может рассматриваться как серьезное нарушение. Лица Rh+, так же как и Rh-, содержат антигены с и е, за исключением гомози­гот С/С и Е/Е, частота которых, однако, не столь велика, как гетерозигот С/с и Е/е. в связи с этим многие пары донор - реципиент при трансфузии D- —> D+ являются идентичными по с и е, а неидентичные комбинации крайне редко при­водят к аллоиммунизации, поскольку антигены сие обладают несоизмеримо меньшей иммуногенной активностью по сравнению с антигеном D. Кроме того, минорные антигены резус - С, Cw, E, с и е - имеют высокую степень гомоло­гии, и антитела к этим антигенам встречаются реже, чем к антигену D.

Изложенное положение, однако, не следует рассматривать как призыв пере­ливать реципиентам Rh+ кровь Rh-. Напротив, современная трансфузиологи-ческая доктрина основывается на принципе: переливать кровь, идентичную по максимальному числу антигенных факторов.

Аллоиммунизация лиц Rh- антигеном D может происходить не только при переливании эритроцитов. Концентраты тромбоцитов из крови доноров Rh+ могут также стимулировать продукцию анти-Б-антител у реципиентов Rh-, од­нако не за счет тромбоцитов, которые не содержат D-антигена, а исключительно ,.М счет примеси эритроцитов, остающихся в тромбоцитной взвеси.

Риск аллоиммунизации D-антигеном при многократном переливании тромбо­цитов от резус-положительных доноров резус-отрицательным реципиентам чрез­вычайно высок и может достигать 100 %. Даже предварительное введение имму­ноглобулина антирезус не всегда предотвращает сенсибилизацию. Хотя некото­рые авторы полагают, что тромбоциты несут на себе некоторое количество анти­гена D и иммунизация обусловлена именно тромбоцитами, многие факты свиде­тельствует об обратном. В частности, тромбоциты доноров Rh+, перелитые ли­цам Rh-, имевшим анти-О-антитела, нормально выживали invivo(Mollison и со-авт. [476]), а адсорбция анти-О-антител тромбоцитами лиц Rh+, отмечавшаяся некоторыми авторами, по-видимому, имела неспецифических характер.

Castilho и соавт. [200] наблюдали 48 пациентов D-, которым переливали кон­центрат тромбоцитов, полученных преимущественно от доноров D+. У 4 паци­ентов (8,33 %) появились анти-О-антитела, у 1 - комбинированные с анти-Е-антителами. У 2 реципиентов, 3- и 5-летнего возраста, антитела появились по­сле 10-й и 21-й трансфузии тромбоцитов соответственно. У 2 других реципиен­тов (14 и 25 лет) антитела появились после 60-й и 105-й трансфузии.

Строгой зависимости между частотой появления анти-О-антител и объемом введенного иммуногена не обнаружено.

Pollack (цит. по Issitt, Anstee [374]) сообщил, что у 50 % лиц D-, получивших инъекцию 25 мл эритроцитов D+, образовались анти-О-антитела.

Davey и соавт. (по той же сводке) выявили анти-О-антитела у 33 % реци­пиентов D-, получивших по 40 мл эритроцитов D+. Если иммунизирующая доза была меньше, значительное число лиц D- все же образовывало антитела. Mollison и соавт. [476] обнаружили анти-О-антитела у 15 % добровольцев D-, получивших инъекцию 1 мл эритроцитов D+.

В некоторых исследованиях были сделаны повторные инъекции небольшо­го количества (иногда по 0,1 мл на инъекцию) эритроцитов D+ добровольцам D-. В большинстве случаев было показано, что этот способ стимуляции анти-D-антителогенеза был так же эффективен, как и трансфузия целой дозы крови Rh+. Примерно у 70 % добровольцев образовывались анти-О-антитела.

Точно также, очевидно, небольшая примесь эритроцитов D+ в концентра­тах тромбоцитов и других компонентах крови, переливаемых пациентам D-, может индуцировать выработку анти-О-антител. В отдельных случаях свежеза­мороженная плазма вызывала сенсибилизацию к резус-фактору за счет содер­жащейся в ней стромы эритроцитов. Описан редкий случай выработки анти-О-антител после переливания криопреципитата, полученного от доноров Rh+, резус-отрицательному больному гемофилией.

Попытка снизить уровень антител плазмообменом нередко приводит к об­ратному эффекту - повышению концентрации антител в кровяном русле. Это происходит в тех случаях, когда изымаемую плазму замещают раствором альбу­мина или другими растворами, не содержащими иммуноглобулинов класса IgG, к которому относится большинство резус-антител. Относительное снижение при обменном плазмаферезе уровня IgG в крови приводит к компенсаторному выбросу иммуноглобулинов, в том числе резус-антител, из депо и их повышен­ному синтезу. После серии обменных плазмаферезов титр антител снижается, а через несколько дней может существенно возрасти. Стабильное снижение титра антител происходит при замещении изъятой плазмы нативнои плазмой доноров D-, содержащей количество IgG, адекватное изъятому.

У женщин, имевших больных гемолитической болезнью новорожденных и в настоящее время беременных плодом Rh+, можно снизить уровень анти-D-антител с помощью плазмообмена. Однако на эту процедуру следует решаться лишь в крайних случаях, когда не остается выбора.

Аллоиммунизация к резус-фактору в течение беременности бывает редко. В основном сенсибилизация происходит во время родов, когда в кровоток роже­ницы попадает значительное количество эритроцитов плода - 50 мл и более.

Продукция анти-О-антител возможна также после пересадки почки, костей, костного мозга и других тканей, если последние недостаточно отмыты от эри­троцитов.

Особый интерес представляют случаи выявления резус-антител у людей, не имевших антигенной стимуляции [75], а также у реципиентов после транс­плантации им костного мозга сенсибилизированных к резус-антигену доноров. По одному из таких случаев, наблюдавшихся нами [47, 48], приведено выше (см. Происхождение антиэритроцитарных антител).

Как указывалось выше, появление резус-антител может быть следствием трансплацентарного переноса при родах или прямого переливания антитело-продуцирующих клеток.

Подобный механизм возникновения спонтанных антител, по-видимому, не­редкое явление. В одном весьма необычном случае [374] транзиторную продук­цию анти-Б-антител наблюдали у реципиентов Rh+, получивших трансфузии крови от донора Rh-, иммунизированного D-антигеном.

Посттрансфузионные реакции могут возникать при переливании не только резус-положительных эритроцитов лицам, имеющим резус-антитела, но и пре­паратов и сред, содержащих резус-антитела, резус-положительным реципиен­там. Не единичны случаи гемолитической реакции у новорожденных, которым ошибочно был введен иммуноглобулин антирезус, предназначавшийся матери, а также казуистические случаи постгрансфузионных осложнений, когда реци­пиентам Rh+ переливали цельную кровь от нескольких доноров, среди которых были как Rh+, так и Rh- с высоким титром анти-О-антител. Подобные наблю­дения описаны А.Е. Скудицким [101].

Известны случаи иммунизации резус-антигеном в группах наркоманов в ре­зультате инъекции наркотиков, разведенных кровью одного из участников группы.

Интересен недостаточно изученный в настоящее время иммунологиче­ский феномен респондерства и нереспондерства. Несмотря на высокую имму-ногенную активность антигена D, примерно 8-10% людей Rh- не образуют aHTH-D-антител даже после многократных контактов с D-антигеном. Эти лица - нереспондеры (неотвечающие) в отличие от респондеров (отвечающих выработкой антител), по-видимому, лишены способности образовывать резус-антитела. Некоторые исследователи отмечают, что состояние нереспондерства, толерантности к D-антигену, у людей может быть утрачено после переливания им крови Rh+ или их курсовой иммунизации эритроцитами Rh+. Однако из-за отсутствия критериев отбора респондеров и нереспондеров доказательная база существования этого явления не столь убедительна.

Не обнаружено ассоциации респондерства с антигенами HLA-A, HLA-B, HLA-DR, HLA-DQ, которые, как известно, участвуют в распознавании антигена и инициации иммунного ответа.

Не удалось также выявить какой-либо корреляции между уровнем компонен­тов комплемента С2, С4а, С4Ь, аллотипами иммуноглобулинов и способностью вырабатывать резус-антитела.

Состояние респондерства и нереспондерства остается загадкой. Однако, не­сомненно, что это не случайное явление, и оно должно иметь под собой мате­риальную основу. Некоторые авторы не исключают, что один и тот же человек в один период жизни может быть респондером, в другой - нереспондером.

Оригинальное объяснение толерантности в отношении резус-антигена вы­двинуто П.Н. Косяковым [69] и Р.А. Авдеевой [3]. Эти исследователи разделили женщин Rh-, имевших резус-антитела, на 2 группы. К 1-й группе были отнесе­ны женщины, матери которых были резус-отрицательными, ко 2-й - женщины, матери которых были резус-положительными. При сравнении групп оказалось, что частота сенсибилизированных женщин, имевших матерей Rh-, превыша­ла частоту сенсибилизированных, имевших матерей Rh+. Подобные наблюде­ния в начале 1950-х годов были проведены независимо Brambell и Mitchison (пит. по Race, Sanger [544]). Авторы считают, что во время внутриутробно­го развития несформировавшаяся еще иммунная система плода воспринимает резус-антиген как свой. Состояние толерантности к Rh-антигену сохраняется во взрослом организме, поэтому такие люди чаще нереспондеры. В тех случа­ях, когда плод не контактировал с Rh-антигеном, толерантность к нему соответ­ственно не возникает. Такие люди проявляют себя как респондеры и легко им­мунизируются при первом же контакте с Rh-антигеном.

Исходя из данных, полученных П.Н. Косяковым [69] и RA. Авдеевой [3], формирование толерантности к резус-антигену в период внутриутробного раз­вития плода Rh- в организме матери Rh+ действительно имеет место и, по-видимому, возникает в отношении других аллоантигенов.

Зная частоту распределения резус-фактора в популяции, можно подсчитать, что 85 % людей Rh- имеют матерей Rh+, что составляет 12,7 % населения. Примерно такова же частота нереспондеров - 8-10 %.

Вопрос о существовании феномена приобретенной иммунологической толерантности к резус-фактору, так же как и механизм ее возникновения, окончательно не выяснен. Недостаточно изучены естественные эндогенные ин­гибиторы антителообразования, которые, по-видимому, могут влиять на состоя­ние респондерства или нереспондерства в отношении резус-антигена.

 

 

Добавить комментарий

Новости медицины

Рассматривая статины?

Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...

Высокое АД во время беременности может повлиять на сердце женщины в долгосрочной перспективе

Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.

Отмена приема опиоидов по рецепту имеет болезненные последствия для пациентов

Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.

Психическое заболевание не является причиной массовых расстрелов

Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.




Тесты для врачей

Наши партнеры